EDEMA POLMONARE ACUTO
TRATTAMENTO

VII. TRATTAMENTO DELL' EDEMA POLMONARE ACUTO CARDIOGENO

Si tratta di un' emergenza medica ! Il trattamento non deve essere ritardato ma immediato, iniziato anche a casa del paziente e continuato durante il suo trasporto in ospedale.

Se PAS > 100 mmHg con PAD normale o PAD> 11O mmHg

Obiettivi della terapia: aumentare l' ossigenazione tessutale, ridurre la congestione polmonare ed eventualmente aumentare la contrattilità miocardica.

I Livello

Far sedere il paziente per diminuire il ritorno venoso al cuore destro ed aumentare la capacità polmonare totale, la capacità vitale e diminuire il lavoro respiratorio.

Nitroglicerina 0.4 mg s.l. ripetibile se necessario ogni 5 minuti per quattro volte se la PAS > 100 mmHg in attesa di allestire una linea di accesso venoso.

Posizionare una maschera facciale con sistema Venturi per erogare alte frazioni inspiratorie di ossigeno e conseguire come minimo una PaO2 > 60 mmHg, asportare protesi dentarie mobili, monitorizzare l' ECG, allestire una linea di accesso venoso, ottenere prelievi ematici per diagnosticare cause e fattori scatenanti (emocromo, creatininemia, elettroliti sierici, enzimi di dispersione miocardica), puntura arteriosa per emogasanalisi, foley vescicale.

Furosemide 20 mg e.v. in bolo; nel paziente già in trattatamento va somministrata una dose doppia della dose giornaliera in 1-2 minuti. Se entro 20 minuti non si ha risposta si raddoppia la dose iniziale. Nel paziente con insufficienza renale possono essere necessari dosaggi ancora più elevati (125-250 mg) in assenza di risposta diuretica entro 30 minuti dalla seconda somministrazione.

Morfina, per dominare in qualche minuto l' intensa dispnea e l'angosciosa sensazione di soffocamento del paziente, 1-2 mg e.v. (1 mg/min) ripetibili ogni 5 minuti fino ad ottenere l' effetto desiderato (dosaggio massimo totale 10 mg) o 5 mg nel deltoide se il reperimento dell' accesso venoso sia difficoltoso. Controindicata nell' asma bronchiale, nei disturbi di coscienza anche di natura metabolica o se la PAS < 100 mm Hg. La comparsa di grave depressione respiratoria si neutralizza con l'antagonista specifico: naloxone 0,4 mg endovena, intramuscolo o per via sottocutanea ripetibili dopo 2-3 minuti fino a tre somministrazioni.

Il salasso è un metodo rapido per ridurre la congestione polmonare e può rappresentare un utile trattamento nei pazienti con alto ematocrito che non rispondano al trattamento diuretico ed eventualmente negli oligo-anurici affetti da insufficienza renale. In 5 minuti si estraggono 300 ml di sangue venoso. E' controindicato nell' ipotensione arteriosa, nell' anemia, nell' IMA.

Applicazione di lacci emostatici alla radice di tre arti per ostacolare il deflusso venoso e ridurre la congestione polmonare in assenza di altre opzioni terapeutiche. Ogni 15-20 minuti si sposta un laccio sull' arto libero.

Emodialisi d' urgenza se la diuresi è insufficiente, se il quadro clinico non migliora e si associa un' elevata creatininemia, un' iperkaliemia o una grave acidosi metabolica o l' aggravarsi dei segni di uremia: sopore, convulsioni, vomito, scosse muscolari.

Il trattamento di I livello può risolvere l' edema polmonare acuto ma in assenza di risposta è necessario passare al livello successivo.

II Livello

Nitroglicerina e.v. 10-20 microg/min aumentando di 10-20 microg ogni 5 minuti nei primi 30 minuti se la PAS > 100 mmHg fino ad ottenere l' effetto desiderato od un calo della pressione arteriosa media che non superi il 10% nei normotesi ed il 30% negli ipertesi.
Pressione arteriosa media -----------> [PAS+2(PAD)]:3

Dobutamina e.v. 2-20 microg/Kg/min per aumentare la contrattilità miocardica in presenza di lieve-moderata ipotensione.

Nitroprussiato e.v. in fleboclisi glucosata protetta dalla luce iniziando con 0.1-5 microg/Kg/min nei pazienti con crisi ipertensiva che non rispondano alla nitroglicerina.

PEEP (pressione positiva di fine espirazione) che recupera gli alveoli collassati allo scambio di O2.

CPAP (ventilazione a pressione positiva continua) che in numerosi studi ha dimostrato di poter ridurre il ricorso all' intubazione.

Se non c' è risposta o il quadro clinico si complichi è necessario passare al livello successivo di trattamento.

III Livello

Aminofillina se c' è broncospasmo, dose di carico 5 mg/Kg e.v. in 15 minuti seguita da 0.5-0.7 mg/Kg/ora. Controindicata in presenza di aritmie sopraventricolari soprattutto nel cuore ischemico.

Glucagone, può essere particolarmente utile nel paziente trattato con beta-bloccanti che controindicano l' uso della dopamina. Ha una potente azione inotropa positiva ed è privo di effetto batmotropo positivo, 4 mg e.v. in bolo e poi 4-5 mg/ora in infusione e.v. (dosaggio massimo 1-2 mg/Kg/24 ore). La somministrazione di glucagone determina iperglicemia, iperincrezione insulinica riflessa e riduzione della potassiemia per cui è sconsigliato nel grave diabete mellito e nell' ipokaliemia ed il suo impiego obbliga al monitoraggio continuo di glicemia e potassiemia.

Amrinone 0.75 mg/Kg e.v. in 2-3 minuti seguito dall' infusione e.v. di 5-15 microg/Kg/min per aumentare la contrattilità miocardica.

Beta-metildigossina in presenza di fibrillazione atriale ad elevata risposta ventricolare, 0.3 mg e.v. in 15 minuti ripetibili ogni 6 ore se la frequenza ventricolare media > 100 (dosaggio massimo 1 mg/24 ore).

Terapia trombolitica in assenza di shock.

Angioplastica nel caso la terapia farmacologica fallisca o non sia indicata.

Contropulsazione aortica (palloncino in aorta discendente toracica che si gonfia in diastole favorendo la perfusione coronarica e si sgonfia in sistole riducendo il postcarico) per stabilizzare l' emodinamica in attesa di una diagnosi più precisa o come ponte per la cardiochirurgia. Controindicata in presenza di insufficienza aortica o dissezione aortica.

Chirurgia cardiaca (by-pass aortocoronarico, sostituzione valvolare per rottura di corde tendinee, riparazione di rottura del setto interventricolare, trapianto cardiaco).

Se PAS 70-100 mmHg

Obiettivi della terapia: aumentare l' ossigenazione tessutale, aumentare la contrattilità miocardica ed eventualmente ridurre la congestione polmonare.

Maschera facciale con sistema Venturi per erogare alte frazioni inspiratorie di ossigeno, asportare protesi dentarie mobili, posizionare tubo di Mayo se la coscienza è alterata, monitorizzare l' ECG, allestire una linea di accesso venoso, prelievi ematici, emogasanalisi, foley vescicale.

Dopamina e.v. 5-20 microg/Kg/min per aumentare la pressione arteriosa sistolica. Ridurre il dosaggio di 1/10 se il paziente è stato recentemente trattato con i-MAO.

Aggiungere noradrenalina e.v. 0.5-30 microg/min se la dopamina è > 20 microg/Kg/min. Sospendere la noradrenalina se la pressione arteriosa migliora.

Furosemide e.v. 1-10 gamma/Kg/min controllando il quadro emodinamico e la risposta diuretica.

Bicarbonati e.v. nell' acidosi metabolica grave (pH < 7,10) secondo la formula:
NaHCO3 e.v. (mEq) = ( 25 - HCO3 misurato ) × LEC calcolato 2

HCO3 misurato sul sangue arterioso del paziente,

LEC (liquido extracellulare) calcolato definendo prima l' acqua totale corporea

e poi, LEC = 1/3 × ATC.

Intubazione e ventilazione meccanica nei pazienti che non rispondono rapidamente alla terapia con valori persistenti di PAS < 80 mmHg, ipossiemia (PaO2<60 mmHg con FiO2 del 50%), ipercapnia (PaCO2>50 mmHg), grave acidosi (pH < 7,15).

Se PAS < 70 mmHg

Obiettivi della terapia: aumentare l' ossigenazione tessutale, mantenere un flusso ematico adeguato a cuore, reni, cervello.

Maschera facciale con sistema Venturi per l' erogazione di alte frazioni inspiratorie di ossigeno, asportare protesi dentarie mobili, posizionare tubo di Mayo se la coscienza è alterata, monitorizzare l' ECG, allestire una linea di accesso venoso, prelievi ematici, emogasanalisi, foley vescicale.

Noradrenalina e.v. 0.5-30 microg/min o dopamina e.v. 5-20 microg/Kg/min.

Furosemide e.v. 1-10 gamma/Kg/min controllando il quadro emodinamico e la risposta diuretica.

Bicarbonati nell' acidosi metabolica grave (pH < 7,10).

Intubazione e ventilazione meccanica nei pazienti che non rispondono rapidamente alla terapia con persistente ipotensione arteriosa, ipossiemia o ipercapnia, grave acidosi.

VIII. TRATTAMENTO DELL' EDEMA POLMONARE ACUTO NON CARDIOGENO

Generalità

Trattamento della patologia di base.

Terapia di supporto per aumentare l' ossigenazione tessutale e mantenere un' adeguata funzione emodinamica.

PEEP (pressione positiva di fine espirazione), ha rivoluzionato il trattamento del deficit di ossigeno recuperando allo scambio di gas gli alveoli collassati per mancanza di surfactante.

CPAP (ventilazione a pressione positiva continua).

Intubazione e ventilazione meccanica nei pazienti che non rispondono rapidamente alla terapia con persistente ipossiemia o ipercapnia.

Forme particolari

Overdose di eroina

Edema polmonare acuto in giovane in coma con pupille puntiformi e segni di punture sulle braccia.

Aprire la bocca del paziente utilizzando la manovra a dita incrociate o la sublussazione della mandibola. Assicurare la pervietà delle vie aeree asportando protesi dentarie mobili, apponendo un tubo di Mayo di adeguata grandezza, aspirando prontamente muco, sangue, vomito o bolo alimentare. Se il paziente vomita porlo in decubito laterale sinistro in posizione di sicurezza.

Supporto ventilatorio in rapporto allo stato di coscienza: ventilazione spontanea in maschera facciale con sistema Venturi per erogare alte frazioni inspiratorie di O2, ventilazione manuale in O2 con sistema circuito va e vieni, intubazione.

Naloxone 0,4 mg e.v., i.m., s.c. ripetibili dopo 2-3 minuti fino a tre somministrazioni, da praticare subito contemporaneamente alle precedenti misure terapeutiche. Generalmente la risposta al farmaco è pronta.

Alta quota

Somministrare in maschera O2 al 100%, altrimenti utilizzare maschera facciale con sistema Venturi con alte frazioni inspiratorie di ossigeno ed eventuale PEEP per reclutare il maggior numero di alveoli allo scambio di gas. Tenere il paziente al caldo.

Discesa immediata a quote più basse.

Furosemide e.v. (attenzione all' ipotensione arteriosa).

Nifedipina 10 mg per os ogni 4-6 ore (evitare l' ipotensione arteriosa).

Morfina e.v./i.m. (attento controllo della pressione arteriosa).

Inalazione di gas tossici

Dosare sempre la carbossiemoglobina nel sangue arterioso !

Somministrare in maschera O2 al 100%. In assenza di un antidoto specifico il trattamento è di supporto alle funzioni vitali cardiocircolatoria e ventilatoria.

Aminofillina e.v. per trattare il broncospasmo, dose di carico 5 mg/Kg in 15 minuti seguita da 0.5-0.7 mg/Kg/ora.

Salbutamolo e.v. 3-20 microg/min se il broncospasmo persista nonostante l' impiego della aminofillina.

Furosemide e.v.

Nitroglicerina e.v.

Intubazione e ventilazione meccanica con PEEP nei pazienti con grave ipossia che non rispondono al trattamento.

IX. TRATTAMENTO DELL' EDEMA POLMONARE ACUTO NEUROGENO

Decubito semiortopnoico.

Maschera facciale con sistema Venturi per erogare alte frazioni inspiratorie di ossigeno ed eventuale PEEP.

Furosemide e.v.

Nitroglicerina e.v.

Indice Emergenze Cardiopolmonari
Indice DEU