EMBOLIA POLMONARE
VII.
TRATTAMENTO DELLA TROMBOEMBOLIA POLMONARE
Maschera facciale con sistema Venturi per erogare
alte frazioni inspiratorie di ossigeno.
Morfina per alleviare i dolori toracici, la dispnea e
la grave apprensione del paziente, 5 mg nel deltoide
ripetibili (dose totale 10 mg). Controindicata se la
PAS < 100 mmHg.
Bicarbonati e.v. nell' acidosi metabolica grave (pH
< 7,10).
Antibiotici nell' infarto polmonare come profilassi
di una possibile infezione della zona necrotica.
Eparina sodica, somministrata precocemente nel
sospetto di TEP in attesa della conferma diagnostica
per prevenire l' estensione dei trombi e proteggere
il paziente dalle recidive di embolia, 5.000 U.I.
(forma submassiva) o 10.000 U.I. (forma massiva) e.v.
in bolo seguite rispettivamente dall' infusione e.v.
di 1.000-1500 U.I./ora. Controllare l'aPTT 6 ore dopo
il bolo ed ogni 12-24 ore portandolo su valori di
1.5-2.5 volte il basale. Alla conferma diagnostica,
dopo 24 ore di infusione eparinica si embrica il
Warfarin, 10 mg per os per 2-4 giorni, aggiustare la
dose fino a che l' INR sia stabilmente su valori di
2-3 e sospendere l'eparina. Il trattamento con
dicumarolici va continuato per 3-6 mesi per ridurre
significativamente il rischio di recidiva
tromboembolica. Se viene posta indicazione al
trattamento trombolitico questo potrà essere
iniziato dopo sospensione dell' infusione eparinica
appena l' aPTT sia rientrato nel range di normalità.
Trombolisi (embolectomia medica), indicata nei
1) pazienti con
TEP massiva e compromissione emodinamica
(ipotensione arteriosa sistemica persistente,
shock circolatorio),
2) pazienti con TVP estesa dell' asse venoso
femoro-iliaco.
A) Urokinasi per via sistemica: 4.400
U.I./Kg e.v. in 10 minuti seguite da 4.400
U.I./Kg/ora per 12-24 ore. B) Urokinasi per
infusione locale attraverso il catetere usato
per l'angiografia polmonare: 300.000-1.000.000
U.I. in 5 minuti-2 ore; contestualmente al
trattamento fibrinolitico locale è possibile la
frammentazione meccanica del trombo col catetere
angiografico. La ricanalizzazione meccanica
transcatetere ha scarsa efficacia negli emboli
non recenti (> 72 ore) che vanno incontro ad
organizzazione fibrotica.
C) rt-PA per via sistemica (maggiore
rapidità d' azione trombolitica): 100 mg e.v. in
2 ore (10 mg e.v. in bolo in 2 minuti seguiti da
50 mg nella prima ora e 40 mg nella seconda ora).
L'efficacia della trombolisi è massima a 48 ore
dall' evento acuto ma è ancora utile fino a 7-10
giorni di distanza. Entro 5-6 ore dall'inizio del
trattamento trombolitico ed ogni 6 ore si
controllano: PT, aPTT, TT, fibrinogeno, (FDP),
(plasminogeno), (Hb/Ht/piastrine/ABO/Rh), PA, FC,
presenza di ematuria o sanguinamento dai cateteri
o dai punti di iniezione. Se la trombolisi è
corretta ed efficace l' aPTT ed il TT devono
attestarsi su un valore doppio del rispettivo
valore basale, il fibrinogeno deve scendere di
circa il 75% dai valori iniziali e comunque non
al di sotto di 80-110 mg/dl. Alla sospensione del
trattamento trombolitico dopo valutazione dei
parametri coagulatori segue l'eparina sodica in
infusione e.v. al dosaggio di 1.000 U.I./ora, poi
embricata col warfarin.
Posizionamento di un filtro cavale transvenoso per l'
interruzione meccanica della vena cava inferiore se
1) la terapia anticoagulante sia controindicata,
2) si abbia una recidiva embolica in corso di terapia
anticoagulante adeguata
3) si manifesti una grave emorragia durante il
trattamento anticoagulante. Il controllo del corretto
posizionamento del filtro si effettua con la
radiografia diretta dell' addome.
Embolectomia polmonare chirurgica se
1) l' emodinamica sia così compromessa da non
consentire di attendere l' effetto dei trombolitici,
2) quando vi siano controindicazioni all' impiego dei
trombolitici o questi non abbiano avuto effetto ed il
paziente sia in shock circolatorio o presenti un
rapido deterioramento emodinamico,
3) quando sia documentata la presenza di grossi
trombi, specie se mobili, nelle cavità cardiache
destre.
Se PAS
70 - 100 mmHg
Aggiungere:
Dopamina e.v. 5-20 microg/Kg/min per aumentare la
pressione arteriosa sistolica. Ridurre il dosaggio di
1/10 se il paziente sia stato recentemente trattato
con i-MAO.
Noradrenalina e.v. 0.5-30 microg/min se la dopamina
è > 20 microg/Kg/min. Sospendere la noradrenalina
se la pressione arteriosa migliora.
Se PAS
< 70 mmHg
Aggiungere:
Noradrenalina e.v. 0.5-30 microg/min o dopamina e.v.
5-20 microg/Kg/min.
VIII.
PROFILASSI DELLA TEP
Fondamentale è l'
identificazione dei soggetti a rischio di TVP e dei
soggetti con TVP e quindi a rischio di embolia polmonare.
Profilassi
della TVP.
Per evitare la possibile
insorgenza di una sindrome post-flebitica e per ridurre
la mortalità per embolia polmonare.
Calciparina s.c. 12.500 U.I. ogni 12 ore nei pazienti
con fratture degli arti inferiori o del bacino,
12.500 U.I. ogni 12-24 ore nei pazienti con
prolungata immobilizzazione, scompenso cardiaco
congestizio, BPCO, severa preeclampsia. Calciparina
s.c. 5.000 U.I. ogni 8-12 ore nella chirurgia a più
elevato rischio trombotico (il via alla profilassi 2
ore prima dell' intervento; durata della profilassi:
7-8 giorni o fino a completa mobilizzazione del
paziente. Controllo degli arti inferiori con eco
color Doppler venoso prima dell' intervento ed in 4a,
7a e 14a giornata).
Trattamento
della TVP.
Per guarire la fase acuta,
prevenire le recidive, evitare la sindrome post-flebitica
e la TEP.
Eparina sodica 5.000 U.I e.v. in bolo seguite dall'
infusione e.v. di 1.000 U.I./ora. Controllare l' aPTT
6 ore dopo il bolo ed ogni 12-24 ore portandolo su
valori di 1.5-2.5 volte il basale. La durata del
trattamento è prevista per 7-10 giorni, periodo
necessario al trombo per lisarsi od organizzarsi.
Embricare i dicumarolici dopo 24 ore di trattamento
eparinico, INR 2-3 per 3 o 6 mesi se i fattori di
rischio persistano. Negli anziani o nei soggetti già
affetti da sindrome post-flebitica o nelle TVP
limitate ai tratti venosi tibiali e dei plessi surali
o nelle varicoflebiti estese è indicato il solo
trattamento eparinico. Nei pazienti con lunga attesa
di vita nei quali la protezione della funzione
valvolare sia essenziale con TVP femoro-iliaca
sicuramente riconosciuta (flebografia ascendente con
mezzo di contrasto) è indicato il trattamento
trombolitico.
Trombolisi, nella TVP femoro-iliaca il trombolitico
somministrato per via sistemica non lisa
adeguatamente il trombo perchè non arriva localmente
in concentrazione adeguata. In questi pazienti è
preferibile infondere il trombolitico direttamente
nel trombo venoso attraverso un catetere.
Trombectomia, preferibilmente con fistola
artero-venosa temporanea, nei pazienti con TVP
femoro-iliaca < 7 giorni e con aspettativa di vita
> 10 anni.
Filtro cavale transvenoso in vena cava inferiore se
1) l' anticoagulazione sia controindicata,
2) si manifesti una grave emorragia in corso di
terapia anticoagulante,
3) si riconosca una trombosi femoro-iliaco-cavale con
estremità del trombo flottante (indicazione
relativa).
Riposo a letto fino a che i sintomi a carico degli
arti inferiori siano regrediti.
Supporti elastici quando il dolore sia scomparso.
IX.
TRATTAMENTO DELL' EMBOLIA POLMONARE NON TROMBOTICA
Embolia adiposa. Trattamento
di supporto delle funzioni vitali (O2, PEEP/CPAP,
liquidi, vasopressori), la mortalità è elevata.
Embolia da liquido
amniotico. Assicurare le funzioni vitali ed evacuare
immediatamente l' utero. Attenta osservazione clinica per
la possibile insorgenza di DIC.
Embolia gassosa. Ossigeno
iperbarico nella malattia dei cassoni. Nelle
embolizzazioni da aria : terapia di supporto (O2,
PEEP/CPAP, liquidi, vasopressori), porre il paziente in
decubito laterale sinistro, può essere utile il
massaggio cardiaco a torace chiuso.
Embolia settica. Terapia
antibiotica aggressiva, drenaggio chirurgico o resezione
polmonare in presenza di ascesso. Chiusura con clip della
vena cava inferiore, il filtro cavale non è indicato
perchè non impedisce il passaggio dei piccoli emboli.
Embolia tumorale. Chemioterapia
o terapia radiante a seconda dell' istotipo.
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Emergenze Cardiopolmonari
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