ARITMIE DA INTOSSICAZIONE DIGITALICA

Un’intossicazione digitalica dovrebbe essere esclusa in tutti i pazienti con aritmie che assumono il farmaco, specialmente nei soggetti con ischemia miocardica.

L’obiettivo da perseguire durante la terapia digitalica č il mantenimento dei livelli sierici di Potassio nell’ambito dei valori fisiologici poichč sia l’ipokaliemia (<3-4 mM) che l’iperkaliemia possono aggravare le aritmie da Digitale.
Questo aggravamento č dovuto ai seguenti fattori:

1) Digitale e Potassio competono per i siti di legame sulla membrana;

2) l’ipokaliemia č di per sč un meccanismo aritmogeno, creando condizioni favorevoli per un automatismo anomalo e per una conduzione rallentata;

3) un aumento del Potassio maggiore di 5mM provoca un effetto simile a quello prodotto dall’ipokaliemia

Diversi farmaci interagiscono con la Digitale.

Interazioni farmacologiche con Digossina
Chinidina provoca innalzamento (circa il doppio) dei livelli di digossinemia probabilmente per riduzione della clearance renale ed extrarenale.
La dose di Digossina dovrebbe essere diminuita del 50%.
Il decorso clinico del paziente dovrebbe essere monitorato.
Verapamil innalza i livelli di digossinemia.
Amiodarone innalza i livelli di digossinemia del 70% alla dose di 600 mg/die.
Propafenone aumenta le concentrazioni plasmatiche di Digossina del 35% alla dose di 450 mg/die e dell’85% a 900 mg/die.
ACE Inibitori aumentano i livelli di digossinemia per riduzione dell’escrezione renale. Tuttavia gli ACE-Inibitori, limitando la perdita di Potassio (per riduzione della secrezione di aldosterone) possono diminuire le aritmie correlate alla Digossina.
Diuretici producono ipokaliemia, con aumento della probabilitą di tossicitą digitalica. I diuretici risparmiatori di potassio (Amiloride, Triamterene, Spironolattone) possono ridurre la clearance di Digossina del 20-30%.
Rifampicina accelera il metabolismo epatico della Digossina, con conseguente marcata riduzione nei livelli di digossinemia nei pazienti con insufficienza renale.

Nei pazienti in terapia cronica con Digitale si verificano sia extrasistoli che blocchi, mentre nelle situazioni acute (sovradosaggio) la manifestazione principale č rappresentata dal blocco AV.

Due aritmie da Digitale facilmente identificabili per i loro caratteri tipici sono:

tachicardia atriale con blocco

tachicardia ventricolare fascicolare

Altre aritmie prodotte dalla Digitale sono:

bigeminismo ventricolare

ritmo idiogiunzionale accelerato

tachicardia ventricolare bidirezionale
Aritmie che sono raramente, o mai, causate da Digitale sono:

fibrillazione atriale

flutter atriale

parasistolia

blocco AV di secondo grado tipo II

tachicardia atriale caotica

Sovradosaggio di Digitale: quale trattamento?

1) In caso di elementi clinici (oltre alle alterazioni aritmiche sopra descritte, vanno ricordati: variazioni nella percezione dei colori, disturbi gastrointestinali, allucinazioni, astenia, agitazione, insonnia) che facciano sospettare un sovradosaggio digitalico, la prima cosa da fare č sospendere il farmaco.

2) Poiché le aritmie indotte dalla digitale sono determinate da postpotenziali tardivi, la cui comparsa č favorita dalla attivitą simpatica, č fondamentale mantenere il paziente allettato.

3) Sempre in considerazione del meccanismo aritmogenetico della digitale, č fondamentale correggere eventuali ipopotassiemie, ipomagnesemie ed ipercalcemie.
Una modalitą molto efficace di somministrazione del potassio č rappresentata dalla diluizione di 40mEq di KCl in 500 cc di glucosata al 10%, aggiungendo 1UI di insulina ogni 3 gr di zucchero.

4) In presenza di tachiaritmie risulta efficace la somministrazione di difenilidantoina o di lidocaina.

5) In caso di bardiaritmie che determinano deterioramento emodinamico č necessario ricorrere alla stimolazione ventricolare.

6) Qualora disponibili, risultano efficaci gli anticorpi antidigitale

A cura di Flavio Doni,
Cardiologia, Policlinico San Pietro, Ponte San Pietro, Bergamo

Indice Emergenze Cardiopolmonari
 Indice DEU / Dipartimento Emergenze Urgenze