EMERGENZE TRAUMATOLOGICHE

TRIAGE:
FASE PRE-OSPEDALIERA

Laura Trabucco & Giovanni Baldi
DEU, Reggio Emilia

Definizione di Triage

Indici di Triage

Trauma Score di Champion (TS)

Glasgow Coma Scale (GCS)

Revised Trauma Score di Champion (RTS)

Sistema CRAMS di Gormican

Calcolo dell’Injury Severity Score (ISS)

Protocollo di "Field Triage" nel politraumatizzato

Protocollo di Triage extra-ospedaliero per la scelta della sede d’invio

"Field Triage" nelle catastrofi di massa

Triage: schema decisionale

- Livello 1: dati fisiologici alterati

- Livello 2: evidenti lesioni anatomiche

- Livello 3: dinamica del trauma

- Livello 4: età - patologie intercorrenti

Definizione

Per TRIAGE si intende la selezione tra più vittime di un incidente al fine di portare il primo soccorso ai feriti che necessitano di interventi "salva-vita" e differire il soccorso agli altri feriti che non presentano lesioni potenzialmente letali allo scopo ultimo di garantire la sopravvivenza al più elevato numero di infortunati in base ai dati ricavati.

Il concetto di Triage trae le sue le sue origini nella medicina militare dove l’obiettivo era (e rimane) soccorrere il maggior numero di feriti, basandosi sulle risorse disponibili, per consentire loro di tornare al più presto al fronte a combattere.

I principi fondamentali del Triage, sia nella pratica militare che civile, sono gli stessi e si applicano in eguale misura sia ad un singolo paziente che presenta più lesioni che ad un elevato numero di feriti.

L’obiettivo del Triage è quello di ottenere il meglio per il maggior numero di feriti e perciò le decisioni da intraprendere sono spesso complicate e difficili, richiedendo talvolta che alcuni feriti con lesioni critiche vengano by-passati.

La gestione di una maxi-emergenza richiede diversi round di Triage.

Il primo viene svolto direttamente sulla scena dove il triagista si muove velocemente da un ferito all’altro decidendo quali pazienti necessitano di trattamenti immediati. Nel primo round bisogna quindi valutare l’ABC (Airway, Breathing, Circulation) e stabilire quali sono gli interventi critici.

I pazienti con ostruzione delle vie aeree necessitano di cura immediata per rimuovere l’ostruzione con manovre manuali. Per i pazienti che non respirano si attua una ventilazione artificiale. Una compressione manuale è praticata per quei pazienti che presentano una grave emorragia.

Per quanto attiene la Rianimazione Cardio Polmonare (RCP) dipende dalle risorse disponibili ; se sono scarse non si pratica la RCP. Le possibilità di sopravvivenza di un paziente in arresto cardiaco post-traumatico, sono dello 0.1%. La RCP richiede troppo tempo e risorse che possono essere utilizzate per salvare un maggior numero di persone.

Oltre ai pazienti in arresto cardiaco, nella prima fase di Triage occorre by-passare anche quei pazienti che presentano lesioni senza speranza (decapitati, traumi cranici devastanti, ecc.) e quei pazienti che presentano lesioni che non mettono in pericolo la vita.

Nel secondo round di triage si effettuano i cosiddetti interventi critici (intubazione OT, drenaggio di un pnx iperteso, chiusura di un pnx aperto, ecc.). Solo quando sono state effettuate tutte le manovre salvavita, si può procedere alla valutazione secondaria.

L’American College of Surgeons (ACS) ha proposto un "Sistema di categorizzazione del trauma"

INDICI DI TRIAGE

E’ questo un sistema misto funzionale e anatomico di semplice applicazione.

I pazienti con trauma di categoria I (per almeno un sistema) possono essere inviati al trauma center.

GCS - Glasgow Coma Scale

I pazienti con Glasgow Coma Scale (GCS) inferiore a 13 verranno indirizzati al DEU, gli altri possono rimanere in osservazione presso gli ospedali di zona.

E’ una semplificazione del Trauma Score ; non tiene conto del tempo di riempimento capillare, dato poco attendibile soprattutto in situazioni extra-ospedaliere.

Il punteggio massimo è 12.

Uno score inferiore a 10 indica un trauma severo.

E’ un sistema prevalentemente funzionale con l’aggiunta di una semplice valutazione anatomica (trauma addominale e toracico).

Dà un punteggio da 0 a 10 in cui valori inferiori a 9 identificano un trauma grave.

I punteggi funzionali (RTS, CRAMS) danno in genere informazioni sul rischio immediato per la sopravvivenza (squilibrio fisiologico), ma sono poco specifici per indicare la destinazione ospedaliera più opportuna (infatti un paziente con gravi lesioni può essere inizialmente stabile da un punto di vista cardiorespiratorio per i meccanismi di compenso).

Nella nostra realtà utilizziamo come indici di Triage il GCS e l’RTS ; gli altri indici sono stati presentati a titolo informativo.

Resta sottinteso che il sistema da noi adottato è suscettibile di modifiche qualora si presentino cambiamenti nella realtà in cui si opera (es : provincializzazione del Soccorso Medicalizzato).

Il punteggio viene assegnato con una formula matematica che considera le 3 lesioni più significative subite su 9 differenti regioni corporee considerate.

L’ISS è correlato con la mortalità e valori superiori a 15 indicano traumi gravi.

Il calcolo dell’ISS richiede una diagnosi anatomica precisa per cui può essere attuato solo dopo il ricovero ospedaliero.

Viene usato per il controllo di qualità delle cure e per confrontare le diverse casistiche.

Protocollo di "Field Triage" nel politraumatizzato

La valutazione iniziale e le manovre di supporto vitale di base devono essere attuate da qualsiasi soccorritore. Quando necessario la Centrale Operativa invia sul posto un mezzo di soccorso avanzato :

invio di mezzi ALS se :

ferito intrappolato

ferito privo di coscienza

ferito con lesioni a 2 o più regioni

ferito con trauma penetrante

presenza di un altro traumatizzato deceduto sullo stesso mezzo

invio di mezzi BLS in tutti gli altri casi.

Una volta concluse le priorità di primo livello si categorizza il paziente con un punteggio funzionale e si stabilisce la sede di invio.

Infine, si stabilisce l’evacuazione mediante il mezzo più opportuno.

Protocollo di Triage extra-ospedaliero
per la scelta della sede di invio

Mentre con i punteggi funzionali si determina il rischio immediato per la sopravvivenza, con questo algoritmo si stabiliscono i criteri per l’invio del paziente al Dipartimento di Emergenza - Urgenza (D.E.U.).

"Field Triage" nelle catastrofi di massa

Nelle maxi-emergenze vale il principio che occorre garantire il meglio delle cure al più elevato numero di persone possibili.

TRIAGE: SCHEMA DECISIONALE

D.E.U.

D.E.U.

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