EMERGENZE TRAUMATOLOGICHE

IL POLITRAUMA
NELL’EMERGENZA TERRITORIALE

Laura Trabucco & Giovanni Baldi
DEU, Reggio Emilia

Politraumatizzato : paziente con più lesioni di cui una o più sufficientemente gravi da comportare una minaccia evidente o latente alla sopravvivenza.

E’ necessario nel paziente politraumatizzato agire rapidamente ed efficacemente in condizioni logistiche spesso difficili. Questo, obbliga quindi, fin dall’inizio, ad utilizzare schemi mentali diagnostici e terapeutici "a cascata". E’ bene quindi puntualizzare alcune metodologie di approccio al paziente politraumatizzato nelle prime fasi di intervento sanitario - fase preospedaliera - per favorire la scomparsa dei tempi morti e le giuste scelte terapeutiche derivanti sempre da una diagnostica estremamente corretta.

E’ diventata consuetudine tra gli esperti di trauma parlare di "GOLDEN HOUR" per le vittime di importanti traumatismi. La definizione di "GOLDEN HOUR" deriva dall’osservazione che i pazienti gravemente feriti, se riescono a raggiungere la sala operatoria in un arco di tempo inferiore o uguale ad un’ora hanno una migliore prognosi, hanno cioè una più alta probabilità di sopravvivenza, per questo, nella " GOLDEN HOUR" ogni minuto è prezioso, quindi i tempi di risposta alla chiamata devono essere rapidi, l’equipaggiamento deve essere preparato prima dell’arrivo sulla scena e ogni azione che si va a compiere sul luogo dell’incidente deve avere uno scopo salva-vita.

La gestione extra-ospedaliera del politrauma si articola in 5 fasi :

controllo della scena

osservazione clinica primaria

osservazione clinica secondaria

trasporto

consegna del paziente al reparto di accoglienza.

1. CONTROLLO DELLA SCENA

a) Protezione

Sul luogo dell’incidente bisogna innanzitutto proteggere se stessi e la propria équipe nonché l’infortunato e gli astanti osservando :

se ci sono feriti al margine della strada

se c’è presenza di fumo

eventuali tralicci o pali dell’alta tensione caduti

cavi elettrici interrotti

odori caratteristici

b) Mezzi coinvolti

c) Dinamica dell’incidente

impatto violento

caduta >= 5 metri

grave deformazione del veicolo

eiezione del paziente dall’abitacolo

morte di un passeggero nel veicolo

ribaltamento

pedone o motociclista contro veicolo

intrappolamento

E’ necessario comunicare lo scenario alla Centrale Operativa per l’eventuale invio di mezzi di soccorso aggiuntivi.

2. OSSERVAZIONE CLINICA PRIMARIA

Nella valutazione primaria bisogna identificare i pazienti in pericolo di vita se non gestiti immediatamente, verificare quindi i cosiddetti interventi critici da effettuare direttamente sulla scena. Per facilitare la memorizzazione dei passi da compiere sono state prese le prime 5 lettere dell’alfabeto :

A Airway

B Breathing

C Circulation

D Disability (breve esame neurologico)

E Exposure

A) VIE AEREE

Ricercare ed eliminare subito tutte quelle condizioni che ostruiscono le vie aeree (sangue, vomito o secrezioni) ripristinandone la pervietà nella maniera adeguata.

Ispezionare manualmente le cavità aeree superiori alla ricerca di possibili corpi estranei quali denti fratturati o avulsi, chewingum o protesi delle arcate dentali.

Se il paziente è incosciente occorre utilizzare una cannula oro-faringea per mantenere le vie aeree pervie.

Ogni paziente con una ferita al di sopra della clavicola ed ogni paziente incosciente in seguito ad un trauma, deve essere trattato come se avesse subìto un trauma al rachide cervicale fino a prova contraria.

Nel paziente incosciente va sempre posizionato il collare cervicale e comunque nelle manovre di valutazione delle vie aeree il collo va mantenuto in posizione neutra (sublussazione della mandibola).

B) BREATHING (RESPIRO)

In questa fase si valutano : presenza, frequenza e profondità del respiro; si osserva il collo per evidenziare eventuali deviazioni dell’asse tracheale ed infine si osserva il torace per evidenziare ferite, deformità, segmenti mobili ed instabilità della gabbia toracica (volet costale) ; infine si ausculta il MV bilateralmente, evidenziando inoltre la presenza di un PNX aperto e di un PNX iperteso.

Una volta terminata l’ispezione del torace si procede alla somministrazione di ossigeno.

OSSIGENOTERAPIA

Ossigeno al 40-50% con presidi tipo VENTIMASK. E’ difficile stabilire in fase pre-ospedaliera la necessità di O₂ terapia. Comunque, per un breve periodo di tempo la somministrazione di O₂ a flussi elevati non ha controindicazioni e deve essere somministrato a tutti i pazienti.

PRIORITA’ DI 1 LIVELLO (PRIORITA’ AB )

Esame clinico dell’ossigenazione e della ventilazione e manovre di stabilizzazione respiratoria.

Se sono presenti segni di ostruzione della via aerea o segni di inadeguata ventilazione occorre eseguire le manovre di controllo della via aerea e della ventilazione. Le manovre di primo livello devono essere patrimonio di chiunque presti soccorso ad un traumatizzato. L’intubazione tracheale è sicuramente la metodica di controllo più adeguata e definitiva, ma anche l’esecuzione corretta delle sole manovre di base può garantire una ventilazione sufficiente per lunghi periodi di tempo.

ALGORITMO DELLA INTUBAZIONE TRACHEALE

Nel soggetto incosciente è sempre indicato il controllo della via aerea appena possibile con l’intubazione tracheale. Nel soggetto cosciente il posizionamento di un tubo tracheale dipende dall’esame clinico. Criterio obiettivo può essere la presenza di almeno due dei seguenti elementi : un revised trauma score inferiore a 10; una frequenza respiratoria superiore a 35 o inferiore a 10, una saturazione di Ossigeno rilevata con saturimetro inferiore al 90% in maschera Ossigeno con reservoir.

Una volta stabilita l’indicazione tracheale si seguono protocolli indicati a seconda se la lesione della colonna cervicale è ancora sospettata od è già esclusa.

CRICOTIROIDOTOMIA

La Cricotiroidotomia è un intervento che, se eseguito con la tecnica corretta è gravato da complicanze immediate e a distanza in misura inferiore rispetto alla tracheotomia chirurgica standard ; per quanto concerne la rapidità di esecuzione, vari studi hanno evidenziato che la tracheotomia chirurgica standard richiedeva a specialisti in chirurgia tempi dai 15 ai 60 minuti, in ambiente ospedaliero.

Per la cricotiroidotomia i tempi vanno, a seconda delle tecniche usate da pochissimi secondi a 2 minuti ; è sicuramente il metodo da preferire in ambiente pre-ospedaliero, perché esso si è rivelato :

rapido, per i tempi che richiede

sicuro, per l’alta percentuale di successi nel raggiungimento dell’obiettivo

gravato di accettabile numero di effetti collaterali immediati e a distanza

a) Cenni di anatomia

La cricotiroidotomia consiste nell’attuare l’apertura della via respiratoria a livello della membrana cricotiroidea. La via respiratoria è situata nella regione più anteriore del collo. La palpazione permette di localizzare bene l’osso ioide, la cartilagine tiroidea, la cartilagine cricoidea e lo spazio che le separa, appunto lo spazio cricoideo ; si palpano altresì agevolmente gli anelli tracheali .

La cartilagine cricoidea è l’unico anello rigido completo della struttura laringea .

La membrana cricotiroidea è situata tra le cartilagini corrispondenti, a forma trapezoidale, altezza di millimetri 5-12, larghezza di mm 27-32.

I vasi crico-tiroidei sono più vicini al suo margine superiore ed hanno un andamento tendenzialmente orizzontale. E’ separata dalla cute solo dal muscolo platisma e dalla fascia pre-tracheale per cui è la regione laringea chirurgicamente aggredibile con maggiore rapidità. E’ 5-11 mm caudale rispetto alle corde vocali.

I metodi per ottenere una cricotiroidotomia utilizzabili sul campo ovvero in fase pre-ospedaliera sono :

cricotiroidotomia percutanea con ago

cricotiroidotomia con inserimento di minicannula

cricotiroidotomia chirurgica d’urgenza

cricotiroidotomia percutanea con set di Melker

tracheotomia percutanea.

Nella nostra realtà, considerando anche le distanze dalla struttura ospedaliera, il metodo che preferiamo utilizzare è la cricotiroidotomia percutanea con ago : riteniamo che sia un metodo semplice, veloce, non necessita di anestesia locale, né di sedazione del paziente ; raramente comporta complicazioni come :

emorragia

enfisema sottocutaneo

pneumotorace

permette l’ossigenazione del paziente per lunghi periodi, superiori ai 30 minuti.

b) Tecnica

Si palpa l’osso ioide e la cartilagine tiroidea. Si infigge l’ago nello spazio cricotiroideo in prossimità del margine superiore della cartilagine cricoidea . Se l’ago è collegato ad una siringa preventivamente riempita di liquido l’aspirazione di alcune bolle di aria darà la certezza di essere nella sede giusta . Si asporta il mandrino dell’ago cannula e si collega la stessa alla fonte di ossigeno .

Durante l’insufflazione del gas la pressione nelle vie respiratorie aumenta in modo sufficiente in modo, talvolta, da eliminare i corpi estranei parzialmente occludenti . Se il paziente è cosciente si può alleviare il senso di corpo estraneo che l’ago-cannula provoca con l’installazione di 2 cc di lidocaina all’ 1-2%.

Attraverso l’ago può essere inserita una guida metallica che permette di passare dalla ventilazione con l’ago all’uso di sistemi percutanei di calibro maggiore .

Decompressione di un Pnx

La maggiore differenza tra patologie spontanee e traumatiche è la diversa rapidità con cui le seconde comportano problemi emodinamici, che mettono ad immediato rischio la vita del paziente .

Il primo passo per il corretto trattamento di un Pnx è sospettarlo. L’esistenza di un Pnx deve sempre essere ricercata in tutti i politraumatizzati che presentano alterazione della saturazione di ossigeno, polipnea, ipotensione con o senza turgore delle giugulari . Anche una tachicardia inspiegabile può essere un segno di allarme. La decompressione è una manovra salva-vita atta a ridurre l’eccessiva pressione intrapleurica che è causa di ipossia e di ipotensione. La decompressione di un Pnx iperteso in un paziente emodinamicamente instabile va effettuata entro pochi minuti, e pertanto tutti i medici dell’emergenza devono essere in grado di eseguirla.

La decompressione di un Pnx iperteso può essere effettuata con la semplice introduzione di un ago di grosso calibro nel secondo spazio intercostale seguendo la tecnica della puntura esplorativa.

In fase extra-ospedaliera la puntura esplorativa deve essere considerata esclusivamente come misura di emergenza poiché non esiste la possibilità di ottenere sul campo esami radiografici o in presenza di un quadro clinico in grave peggioramento. Un’indicazione elettiva alla puntura esplorativa è sicuramente la presenza di enfisema sottocutaneo rilevante, che tra l’altro rende difficile anche la lettura di un esame radiografico.

Materiale occorrente :

Anestetico locale

Siringhe

Ago 16 gauge (può essere sostituito da un normale ago di siringa da 10 ml)

Soluzione fisiologica

Disinfettante, guanti sterili.

Tecnica :

Localizzare il secondo spazio intercostale e la terza costa

Identificare l’emiclaveare media e spostarsi di ulteriori 1-2 cm lateralmente ad essa per avere la certezza di evitare l’arteria mammaria che corre mediamente all’emiclaveare.

Praticare l’anestesia locale (si possono impiegare 6-10 ml di lidocaina al 2%).

Infiggere l’ago, separato dalla siringa, per 1-2 cm nella cute.

Rimuovere lo stantuffo da una siringa e collegare la siringa priva di stantuffo all’ago infisso.

Versare all’interno della siringa priva di stantuffo 2-3 ml di SF. Preparare contemporaneamente una seconda siringa contenente SF.

Indirizzare l’ago verso il margine superiore del corpo della terza costa, fino, a toccare la costa. Successivamente muovere l’ago oltre il margine mantenendolo strettamente a contatto del margine superiore della costa ed a 90 ° rispetto alla superficie cutanea (la manovra si effettua spostando verso l’alto i tessuti molli).

Avanzare lentamente l’ago in profondità osservando l’eventuale comparsa di bolle aeree attraverso l’acqua contenuta nella siringa. In assenza di bolle, l’ago deve essere introdotto completamente in modo da essere certi di aver raggiunto lo spazio pleurico ( usualmente 2-3 cm oltre il bordo esterno della costa).

Mantenendo l’ago perpendicolare alla cute e strisciando sul bordo superiore della costa si evitano i vasi intercostali che corrono al di sotto del margine inferiore.

La comparsa di bolle che fuoriescono spontaneamente attraverso il liquido contenuto nella siringa è sicuro indice di Pnx sotto pressione.

L’assenza di bolle ci permette di escludere la presenza di raccolte aeree sotto forte tensione(che è quello che interessa). Piccoli Pnx non sono responsabili di compromissioni emodinamiche immediate. Tuttavia l’assenza di bolle deve anche far pensare ad errori nella tecnica che ovviamente vanno identificati e rimossi :

occlusione della punta dell’ago;

insufficiente inserimento dell’ago in profondità.

L’incapacità di aspirare bolle d’aria non significa sempre che l’ago non ha raggiunto lo spazio pleurico : nei gravi traumi del torace si possono sviluppare molto precocemente nella zona contusa aree di atelectasia polmonare con infarcimento ematico e collasso alveolare.

Rischi e complicanze :

puntura dell’arteria mammaria

puntura dei vasi intercostali

pneumotorace

Il piccolo drenaggio posizionato in emergenza ,deve generalmente essere sostituito con un drenaggio di calibro maggiore posizionato chirurgicamente a livello del 4°-5° spazio intercostale sull’ascellare media secondo le linee guida dell’ATLS, che fra l’altro proscrive sin dal 1988 l’uso del trocar posizionato alla cieca, come alcuni fanno sul territorio.

Sistemi di raccolta :

Ogni sistema di drenaggio va collegato ad un sistema di aspirazione che permetta la fuoriuscita di aria (o di sangue) senza lasciare penetrare aria nel cavo pleurico. La versione più semplice, quella da noi usata sul territorio, è la valvola di Heimlich, collegabile a qualsiasi ago dotata di due foglietti che collabiscono in ispirio occludendo il foro.

In caso di Pnx aperto si effettua una medicazione parzialmente occlusiva.

C) CIRCOLO

In questa fase si valutano i polsi periferici e centrali, si effettua il controllo delle emorragie esterne e si evidenzia un eventuale stato di shock. La valutazione del polso può fornirci il valore approssimativo della pressione sistolica :

polso carotideo 60 mmHg

polso femorale 70 mmHg

polso radiale 80 mmHg

Prima di controllare la pressione arteriosa è importante valutare il pallore e le caratteristiche del polso.

L’immobilizzazione e trazione di una frattura di femore è il miglior mezzo per ridurre una emorragia.

Priorita’ di 1° livello ( PRIORITA’ C )

Patogenesi ed evoluzione dello shock nel politraumatizzato.

Lo shock è una condizione di ipoperfusione critica dei vari organi ; nel trauma è nella maggioranza dei casi conseguente ad una ipovolemia. Più lo shock è prolungato e più è a rischio la sopravvivenza immediata.

Protocollo di trattamento dello shock nel politrauma :

Riconoscimento.

Lo shock va riconosciuto sulla base dell’aumento della frequenza cardiaca (HR), della diminuzione della pressione sistolica (SAP), della diminuzione della pressione differenziale (DIFF),dell’aumento della frequenza respiratoria (RR) e delle alterazioni dello stato mentale.

Sequenza delle azioni.

- Controllo delle emorragie esterne mediante compressione esterna.

- Vie infusionali : si incannulano 1 o possibilmente 2 vie venose periferiche con aghi-cannula 14-16 G. Se possibile si eseguono i prelievi per i primi esami di laboratorio (gruppo, emocromo, ega).

Categorizzazione classi emodinamiche.

Prevenzione dell’ipotermia.

Per riscaldare il paziente vengono usate le coperte termiche (metalline).

Dopo il trattamento iniziale è necessario rivalutare la risposta del paziente; sospettare un’eventuale causa diversa di shock o se è presente un focolaio occulto di emorragia.

Le linee guida dell’ATLS proscrivono l’accesso venoso centrale sul territorio : due buoni accessi periferici sono preferibili spesso ad una vena centrale.

COMPLICANZE COMUNI IN SEGUITO ALL’INCANNULAMENTO DI UNA VENA CENTRALE. :

Pneumotorace

Puntura dell’arteria succlavia

Emotorace

Formazione locale di ematoma

Embolia

Idrotorace

Idromediastino

Penetrazione / Perforazione del miocardio

Infezioni locali e sistemiche

Categorizzazione delle classi emodinamiche dello shock

Gran parte dei cristalloidi infusi si ripartisce nel distretto extra-vascolare, la quantità di perdita da recuperare mediante Ringer Lattato va moltiplicata per 3. Ad esempio nella classe II, se stimiamo una perdita di 900 ml, i 2/3 cioè 600 ml vanno recuperati con un volume triplo di RL (=1800ml ) e 1/3 con un volume di PL.EXP. (300 ml ).

I liquidi stabiliti vanno somministrati in boli successivi. Ciascun bolo non deve superare i 15 ml/Kg di RL, 5 ml/Kg di PL.EXP., 5ml/Kg di sangue.

D) DISABILITY (BREVE ESAME NEUROLOGICO)

Con questo esame valutiamo il diametro delle pupille ed il riflesso fotomotore ed il livello di coscienza del paziente attraverso la scala AVPU che analizza lo stato di allerta del paziente (ricorda il suo nome, è vigile, orientato),la sua risposta agli stimoli vocali e dolorosi e la mancanza di risposta a qualsiasi tipo di stimolo :

A Alert

V Responds to vocal stimuli

P Responds only to painful stimuli

U Unresponsive to any stimuli

UNA RIDUZIONE DEL LIVELLO DI COSCIENZA PUO’ ESSERE SEGNO DI IPOSSIEMIA E RICHIEDE UN’IMMEDIATA OSSIGENAZIONE DEL PAZIENTE.

E) EXPOSURE

Per completare la valutazione del malato si procede al taglio completo dei vestiti.

NEI PAZIENTI CRITICI VANNO ESEGUITE
LE MANOVRE DI RIANIMAZIONE
STRETTAMENTE
! ! ! ! ! ! ! NECESSARIE ! ! ! ! ! ! ! 

Nel paziente critico l’osservazione clinica secondaria va svolta durante il trasporto verso l’ospedale; negli altri pazienti va effettuata sul luogo dell’incidente. In questa fase si analizzeranno tutte le regioni del corpo e si evidenzieranno le eventuali complicanze.

Capo : fratture infossate, scalpi, lacerazioni, perdita di liquido cerebro-spinale dal naso o dall’orecchio, trauma maxillo-facciale (palpare le ossa del volto, la stabilità della mandibola).

Occhi : ferite penetranti, acuità visiva, valutazione delle pupille.

Bocca : corpi estranei, perdita o avulsione di denti, vomito, sangue, secrezioni, malocclusione della mandibola.

Collo : ferite, enfisema sottocutaneo, deviazione della trachea, distensione delle giugulari.

Torace : ferite aperte, stabilità della clavicola e della parete, eguaglianza dei suoni dei due emitoraci.

Addome : segni di contusione, segni da cintura di sicurezza, eviscerazioni, ferite, distensione, rigidità.

ATTENZIONE : in caso di eviscerazione coprire con garze sterili, non riposizionare niente in addome ! ! !

Pelvi : stabilità. In caso di fratture pelviche provvedere alla immobilizzazione
( barella a cucchiaio, asse spinale)

Tutti i pazienti politraumatizzati vanno trattati come se avessero fratture, quindi in ogni caso vanno immobilizzati e se il paziente è intrappolato all’interno di un veicolo, va estratto dalla macchina con l’estricatore-KED a meno che non si ravvedono dei pericoli immediati per il paziente (situazione ambientale pericolosa, macchina in fiamme, ecc., imminente pericolo di vita - arresto respiratorio o cardio-respiratorio, paziente incosciente), in questi casi va effettuata la estricazione veloce.

Colonna : ferite aperte

Estremità : rigonfiamenti, ecchimosi, temperatura, polsi, deformità.

In questa fase possiamo effettuare una valutazione neurologica più dettagliata ,che ci permette di stabilire anche in quale ospedale portare il paziente. Nella nostra realtà utilizziamo il GCS :

i pazienti con GCS inferiore a 13 verranno indirizzati al DEU, gli altri possono rimanere in osservazione presso gli ospedali di zona.

Se il paziente è vigile è importante raccogliere dei dati anamnestici. Per facilitare la raccolta dei dati viene da noi utilizzato l’acronimo AMPLE :

A allergie

M medicamenti (quali farmaci assume il paziente)

P past medical history (anamnesi patologica remota)

L last meal (ultima assunzione di cibo)

E events (dinamica dell’incidente)

ATTENZIONE : la valutazione del malato va ripetuta continuamente ! ! !

GCS

Altro sistema di triage da noi utilizzato è il "Revised Trauma Score" ; pazienti con RTS ³ 10 sono considerati traumi gravi quindi da trasportare ad un dipartimento di emergenza almeno di II livello.

Revised Trauma Score di Champion (RTS)

Durante il trasporto il paziente va monitorizzato dal punto di vista cardiovascolare e respiratorio, va effettuato il controllo della postura ed il fissaggio di sicurezza e si continuano i provvedimenti intrapresi. E’ fondamentale prima di iniziare il trasporto comunicare alla Centrale Operativa il codice di rientro. Nella nostra realtà vengono utilizzati i codici numerici :

Codice 3 identifica compromissione di almeno uno dei parametri vitali

Codice 2 non compromissione attuale dei parametri vitali ma latente

Codice 1 nessuna compromissione

Codice 0 dimissione o auto dimissione.

Indice Emergenze Traumatologiche