SHOCK

Per shock si intende una riduzione marcata e diffusa della perfusione tessutale con lesioni cellulari inizialmente reversibili , ed in seguito se le condizioni persistono , irreversibili.
La perfusione tessutale dipende da :

- pompa cardiaca
- volume dei fluidi
- letto vascolare

e qualsiasi evento che alteri una di queste variabili favorisce l’insorgenza di uno stato di shock.
I meccanismi patogenetici si possono sostanzialmente ridurre a :

- Volume circolatorio inadeguato (shock ipovolemico)
- Compromissione del tono vascolare (shock distributivo)
- Deficit critico della portata cardiaca (shock cardiogeno)
- Ostacolo al deflusso ventricolare (shock ostruttivo )

CLASSIFICAZIONE

La diagnosi di shock conclamato è per lo più facile , più complicato può essere individuare gli aspetti clinici iniziali (riconoscimento e valutazione dello stadio dello shock) .
Per il riconoscimento dello stato di shock sono necessarie due delle seguenti condizioni:

- PA massima < 90 mmHg o diminuzione di 40 mmHg dai livelli basali
- diuresi < 0,5 ml/Kg/h
- riduzione del flusso ematico periferico: cute fredda , umida , cianotica
- alterazione dello stato di coscienza
- acidosi metabolica

I pazienti che sviluppano uno shock passano attraverso stadi che possiamo considerare espressione di diversi gradi di severità della sindrome

Consideriamo le variazioni delle volemia (perdita ematica in ml perdita ematica %)

CLASSE

PROVVEDIMENTI D’EMERGENZA NELLO SHOCK

A) RAPIDA RACCOLTA ANAMNESTICA E VALUTAZIONE OBIETTIVA

1) APPROCCIO DIAGNOSTICO (STEPS)

• escludere pregresso trauma
• ricercare emorragia occulta
• ricercare ipovolemia
• ricercare cause cardiache
• indagare su malattia infettiva
• ricercare cause di TEP
• ricercare cause di anafilassi

2) DIAGNOSI DIFFERENZIALE CLINICA

B) STABILIZZAZIONE CARDIO-POLMONARE

1) arrestare un’evidente emorragia

2) posizionare il paziente in posizione supina con arti inferiori sollevati (tranne in scompenso sinistro o trauma) su barella utilizzabile anche per indagini radiologiche

3) controllo della funzione respiratoria:

- pervietà vie aeree

- ossigenoterapia: maschera facciale

• assistenza con Ambu
• intubazione tracheale
• tracheotomia d’urgenza

a 5 l/min 40%

4) controllo emodinamico:

- incannulare vaso venoso con ago-cannula di elevato calibro (14-16) ed eseguire prelievi ematici

- ricercare secondo accesso venoso

- ricercare accesso centrale solo in assenza di reperibilità di vasi periferici

- infondere soluzioni cristalloidi (tranne in scompenso sinistro)

5) monitorare ECG e saturazione O2 trans-cutanea

6) in caso di trauma escludere pneumotorace iperteso (drenaggio toracico non procrastinabile)

7) evitare dispersioni termiche

8) posizionare catetere vescicale e se necessario sondino naso-gastrico

9) sedare il dolore

MONITORAGGIO NELLO SHOCK

SEGNI VITALI:

- frequenza cardiaca
- frequenza respiratoria
- stato della coscienza (G.C.S.)
- temperatura cutanea

ECG al monitor

MONITORAGGIO EMODINAMICO:

- PA

- PVC :

• ALTA (>12 cm di H20 ) cardiogeno , ostruttivo , settico ( faase ipodinamica)
• NORMALE ( 5-12 cm di H20) neurogeno , spinale , settico (fase iperdinamica)
• BASSA (<5 cm di H20 ) ipovolemico , anafilattico , neurogeno , settico (fase iperdinamica)

- CWP :

• 8-18 mmHg miglior riempimento V sn con maggiore gettata cardiaca
• > 18 mmHg congestione polmonare fino ad edema

FUNZIONALITA’ RENALE: diuresi oraria ( 0,5-1 ml/Kg/h; 30 ml/h)

FUNZIONE RESPIRATORIA E METABOLICA: EGA e saturazione O2

ESAMI DI LABORATORIO:

- emocromo
- elettroliti , funzionalità renale
- lattati
- enzimi sierici
- coagulazione
- glicemia
- prove crociate

ECOCARDIOGRAMMA ED ECOGRAFIA ADDOMINALE

RX TORACE

TAC

ULTERIORI INDAGINI SECONDO IL QUADRO CLINICO (SCINTIGRAFIA  POLMONARE , ANGIOGRAFIA , .........)

PRINCIPALI FARMACI UTILIZZATI IN CORSO DI SHOCK

(I dosaggi si intendono per 70 Kg di peso corporeo)

ADRENALINA (fl 1mg/1ml)

amina simpaticomimetica con effetti :

- b 1 stimolanti :

> attività elettrica
> contrattilità miocardica
< soglia per la defibrillazione

- b2 stimolanti : broncodilatazione

- a stimolanti : vasocostrizione con > flusso cerebrale e cardiaco

dosaggio :

- 0,5 - 1 mg SC ripetibile dopo 10 - 15 minuti

- 0,3 - 0,5 mg EV (1fl a 10 ml di fis ) ripetibile dopo 10 - 15 minuti

effetti collaterali: aritmie, cefalea, ipertensione, angor

AMINOFILLINA ( AMINOMAL 240 mg / 10 ml )

metilxantina con effetti :

-muscolari per inibizione della fosfodiesterasi con > AMPc

-centrali : ansia , vomito , tremori fino a convulsioni , stimolazione dei centri del respiro

-cardiovascolari : tachicardia, BEV , diminuzione delle resistenze vascolari periferiche

dosaggio :

- bolo

5 - 6 mg/kg in 100 fis in 30 minuti
350 mg in 100 ml di fis a 200 ml/h

- infusione 0,4 mg/kg/ h

pompa siringa 2 fl in 50 ml di fis : 2,9 ml/h
pompa peristaltica 2 fl in 250 ml di fis : 15 ml/h

ANTIISTAMINICI

meccanismo di antagonismo competitivo con i recettori H1 con effetti :

-vascolari : vasocostrizione e diminuzione della permeabilità

-bronchiali : broncodilatazione (poco importante nell’uomo per la concomitante presenza di altri mediatori es leucotrieni etc)

-centrali : stimolazione e depressione , sudorazione , sonnolenza , vertigini

dosaggio :

- Prometazina ( Farganesse 50mg/2ml ) 50-100 mg EV in 3 minuti
- Clorfenamina( Trimeton 40mg/1ml ) 40 mg EV lenta

ATROPINA (fl 1mg/1ml)

vagolitico con effetti :

-cardiovascolari : > attività del nodo del seno e della conduzione A-V

-oculari : midirasi e cicloplegia

-centrali : disorientamento, allucinazioni e delirio

-gastrointestinali : < secrezioni e motilità

-cutanei : rossore

dosaggio : 0,01 mg/Kg EV (1 fl a 10 ml di fis), (dosi <0,5 mg hanno un effetto paradosso parasimpaticomimetico)

CORTICOSTEROIDI

numerosissimi effetti ( antiinfiammatori, immunologici, metabolici)

shock anafilattico : utili per prevenire il fenomeno dell’anafilassi protratta (ripresa tardiva della sintomatologia), non sono efficaci nel trattamento dell’episodio acuto 

dosaggio : - Idrocortisone ( Flebocortid ) 250 - 500 mg ripetibili dopo 6 ore

- Metilprednisolone ( Urbason ) 50 - 250 mg ripetibili dopo 6 ore

shock settico : non modificano la prognosi , hanno significato solo nell’insufficienza surrenalica

dosaggio : - Metilprednisolone ( Urbason ) 30 mg/Kg in bolo ripetibile ogni 4 ore fino a 4 somministrazioni

shock spinale :

dosaggio : - Metilprednisolone ( Urbason ) 30mg/Kg in 15 minuti durante la prima ora ,poi 5,4 mg/Kg/h per le successive 23 ore

DOPAMINA (REVIVAN fl 200mg/5ml)

amina simpaticomimetica con effetti:

- dopaminergici (prevale la vasodilatazione renale) <5 m g/Kg/min

- b stimolanti (prevale l’effetto inotropo) 5-10 m g/Kg/min

- a stimolanti (aumentano le resistenze periferiche, perdita della vasodilatazione renale)

>10 m g/Kg/min

pompa peristaltica :	1 fl in 250 ml di fis o gluc 5% oppure 2 fl in 500 ml di fis o gluc 5%
	5 m g/Kg/min	10 m g/Kg/min	15 m g/Kg/min
	30ml/h	60ml/h	90ml/h
	9gtt/min	17gtt/min	26gtt/min
pompa siringa:	1 fl in 50 ml di fis o gluc 5%
	5 m g/Kg/min	10 m g/Kg/min	15 m g/Kg/min
	6ml/h	12ml/h	18ml/h
effetti collaterali: tremori, angina, vomito, cefalea, irritazione e necrosi cutanea se fuoriesce dal vaso durante l’infusione

DOBUTAMINA (DOBUTREX fl 250 mg/20 ml)

catecolamina sintetica con :

- effetto inotropo positivo con vasodilatazione riflessa che produce < post-carico e > portata cardiaca ( lieve aumento della FC e scarso aumento del consumo di O2) , non vi sono effetti vascolari periferici , la PA resta costante

- assenza di effetti renali

si utilizzano diversi dosaggi , massimo effetto dopo 10 minuti

- basso 2,5 m g/Kg/min
- medio 5 m g/Kg/min
- alto 10 m g/Kg/min

pompa peristaltica :	1 fl in 500 di fis
	2,5 m g/Kg/min	5 m g/Kg/min	10 m g/Kg/min
	21ml/h	42ml/h	84ml/h
	7gtt/min	14gtt/min	28gtt/min
pompa siringa:	1 fl in 50 di fis
	2,5 m g/Kg/min	5 m g/Kg/min	10 m g/Kg/min
	2,1ml/h	4,2ml/h	8,4ml/h
effetti collaterali : TS, TV , nausea, cefalea, attenzione ai pazienti con stenosi aortica

FLUIDI

A- CRISTALLOIDI

1 - soluzioni saline isotoniche 0,9% NaCl

2 - soluzioni saline ipertoniche 3-5-7,5% NaCL

3 - soluzioni saline bilanciate

Ringer acetato
Ringer lattato ( maggior concentrazioni di basi )

4 - soluzioni glucosate 5% - 10%

B- COLLOIDI 

1 - sostituti del plasma

Destrano alto P.M. ( 70.000)
Destrano basso P.M. (40.000)

2 - plasma e derivati

Plasma umano fresco e congelato
Albumina
Plasma expander

SANGUE

l’utilizzo dei colloidi nello shock emorragico è controverso (elevata P oncotica, pericolo di reazioni allergiche e turbe dell’emostasi), esistono comunque autori che ne prevedono l’utilizzo

shock ipovolemico con utilizzo di colloidi

classe 1 : volume teorico perso cristalloidi X 3

classe 2  : 2/3 volume teorico perso cristalloidi X 3 + 1/3 volume teorico perso colloidi X 1

classe 3 e 4   : 1/3 volume teorico perso cristalloidi X 3 + 1/3 volume teorico perso colloidi X 1 + 1/3 volume teorico perso sangue X 1

shock ipovolemico  senza utilizzo di colloidi

classe 1 : volume teorico perso cristalloidi X 3

classe 2 : volume teorico perso cristalloidi X 3

classe 3 e 4 : cristalloidi e sangue (volume teorico perso 3 : 1 rule)

esempio di stima delle perdite e reintegro

uomo di 70 Hg : 5 litri di sangue , perdita stimata del 40-50% con perdita stimata teorica di 2000-2500 ml di sangue , il reintegro deve essere :

2000-2500 ml x 3 = 6000 - 6500 ml di cristalloidi + 2000-2500 ml x 1= 2000-2500 ml di sangue

la somministrazione di cristalloidi deve essere rapida ed in quantità adeguata ( 30 mg/Kg), preferibilmente alla temperatura di 37-39 ° , con successiva valutazione della risposta ; se permangono segni di inadeguata perfusione è verosimile che la perdita superi il 15%

ogni 7-8 U di EC è consigliabile la somministazione di 1 U di PFC e di 6 sacche di PLT

( teoricamente si considera la somministrazione di PFC se il PT è > di 1,5 od in pazienti con turbe della coagulazione e di PLT se la conta è inferiore alle 50.000 )

shock settico : 500 ml di cristalloidi ogni 10 minuti fino a 4-5 l

shock neurogeno ed anafilattico : 1 l di cristalloidi in 20-30 min ripetibili

Nei quadri di shock da ustione è ancora dibattuto l’utilizzo di soluzioni saline ipertoniche .

FUROSEMIDE ( LASIX fl 20mg/2ml )

diuretico dell’ansa con inoltre effetto di :

- riduzione del pre-carico per azione di venodilatazione diretta con < congestione polmonare

- ridistribuzione del flusso renale

dosaggio : 40-200 mg in boli
rapido inizio dell’azione che perdura per 2 - 3 ore

effetti collaterali : ipoK , <Mg , diuresi troppo rapida

GLUCAGONE ( 1mg/1ml)

effetto inotropo diretto in pazienti in terapia con b -bloccanti

dosaggio : 10 mg in bolo poi 2- 8 mg/h

MORFINA (fl10mg/1ml)

- dilatazione vene polmonari e sistemiche

- sedazione

dosaggio : 5mg EV ripetibile dopo 10-15 minuti

effetti collaterali: vomito , ipotensione , depressione respiratoria

NITROGLICERINA (VENITRIN fl 5mg/1,5ml)

- vasodilatatore con effetti sul letto venoso ( < pre-carico ) ed in minor misura sul letto arterioso

( < post-carico )

- riduce la congestione venosa polmonare e sistemica

- vasodilatatore coronarico

dosaggio :

0,1 - 1 mcg/Kg/min fino a 2 mcg/Kg/min
pompa peristaltica : 1 fl in250 di fis o gluc 5% a 15-250ml/h

dosaggio :

10 mcg/min e ci si regola sulla PA
pompa siringa : 1fl in 50 di fis a 6ml/h o 1 fl in 100 ml di fis a 12 ml/h

azione rapida che si evidenzia in 1 - 3 minuti

effetti collaterali: ipotensione che può associarsi a bradicardia , nausea , vomito , cefalea

PROTOCOLLI OPERATIVI

SHOCK IPOVOLEMICO

1 - REINTEGRO VOLEMICO (eventualmente riscaldati )

2 - DOPAMINA A DOSAGGIO DOPAMINERGICO dopo adeguato reintegro volemico

3 - PROSTAGLANDINE ?

4 - PROSTACICLINE ?

SHOCK CARDIOGENO

1 - DOPAMINA E DOBUTAMINA

2 - CONTROLLO PRELOAD E AFTERLOAD

3 - TROMBOLISI E/O ANGIOPLASTICA E/O RIVASCOLARIZZAZIONE CHIRURGICA

4 - CONTROLLO ARITMIE

5 - ATROPINA

6 - CORREZIONE DI ACIDOSI, IPOGLICEMIA, ALTERAZIONI ELETTROLITICHE

7 - CONTROLLO DEL DOLORE

SHOCK OSTRUTTIVO

1 - RIDUZIONE DELLA COMPRESSIONE (PNX IPERTESO)

2 - PERICARDIOCENTESI (TAMPONAMENTO CARDIACO)

3 - INTERVENTO CARDIOCHIRURGICO (MIXOMA ATRIO DESTRO)

4 - ANTICOAGULANTI E FIBRINOLISI (TEP)

SHOCK SETTICO

1 - ESPANSIONE VOLEMICA

2 -DOPAMINA A DOSAGGIO BETA

3 - ANTIBIOTICOTERAPIA

4 - CORTICOSTEROIDI?

5 - NALOXONE?

6 - FANS ?

7 - ANTICORPI MONOCLONALI ?

8 - INIBITORI OSSIDO NITRICO SINTETASI ?

SHOCK NEUROGENO

1 - ESPANSIONE VOLEMICA

2 - DOPAMINA A DOSAGGIO ALFA

3 - ATROPINA ( in caso di crisi vagale )

SHOCK ANAFILATTICO

1 - RIMUOVERE L’ALLEGENE

2 - ADRENALINA

3 - ESPANSIONE VOLEMICA

4 - ANTIISTAMINICI

5 - DOPAMINA A DOSAGGIO ALFA

6 - CORTICOSTEROIDI

7 - AMINOFILLINA

8 - GLUCAGONE

SHOCK SPINALE

1 - CORTICOSTEROIDI

BIBLIOGRAFIA

• American College of Emergency Physician
  Tintinalli et al. : Medicina d’emergenza . Ed Italiana ( traduzione della 4° edizione ).
  Mc Graw Hill 1997
• Harrison et al. : Principi di medicina Interna . 13° edizione . Mc Graw Hill 1995
• Magnani et al. : Terapia medica nella pratica clinica . Mc Graw Hill 1996
• May : Emergency Medicine . Seconda edizione . Little , Brown and Company 1993
• Hamilton et al . : Emergency medicine : an approach to clinical problem-solving.
  W.B.Saunders Company 1991
• Barson et al. : Emergency drug therapy . W.B.Saunders Company 1991
• Garetto et al . : La nuova medicina d’urgenza . Ed. Medico-scientifiche 1994
• ATLS : American College of Surgeons 1997
• Chiara : Algoritmi di valutazione primaria e secondaria nel politrauma ;
  Ed. Minerva Medica ; Torino ; 1995
• P.J.F. Baskett : Management of hypovolaemic shock ; BMJ , Vol. 30 , 1990 , 1453-1457
• R.M. Califf, J.R. Bengtson : Cardiogenic shock ; NEJM , Vol. 330, N. 24 , 1994 , 1724-1730
• A. Cone : The use of colloids in clinical practice ; BJHM , Vol. 54 , N. 4, 1995 , 155-159
• T. A. Wolfe, J. F. Dasta : Use of nitric oxide synthase inhibitors as a novel treatment for septic shock ; Ann. Pharmcotherapy , Vol. 29, 1995 , 36-46

Emanuela Burani e Loredana Ghirelli
Medicina d’Urgenza, Arcispedale Santa Maria Nuova, Reggio Emilia

Indice Emergenze Mediche
Indice DEU / Dipartimento Emergenze Urgenze