Circa il 2% dei pazienti afferenti annualmente in una Accettazione fa ricorso al Pronto Soccorso Medico a causa di una tachiaritmia. Questa è a QRS stretto (durata inferiore a 120 msec) in circa il 90% dei casi. Le più frequenti tachicardie a QRS stretto sono la fibrillazione atriale (45%), la tachicardia parossistica sopraventricolare (35%) ed il flutter atriale (8%). Nell'ambito del 10% dei pazienti con tachiaritmia a QRS largo, circa la metà ha una tachicardia ventricolare. Nella maggioranza dei casi, l'aritmia si interrompe, spontaneamente o mediante trattamento, nel Dipartimento di Emergenza. Ciò significa che circa la metà dei pazienti possono essere inviati a domicilio dopo un periodo di osservazione breve. E' quindi importante che già in Accettazione vengano effettuati gli accertamenti necessari ad identificare il tipo di aritmia e la eventuale patologia sottostante. E' necessario raccogliere le informazioni minime che consentano, anche in tempi differiti, di raggiungere una diagnosi del tipo di aritmia. Capita spesso, successivamente all'interruzione dell'aritmia, di non avere informazioni sufficienti per effettuare una diagnostica accurata del tipo di aritmia, in quanto la documentazione rilevata in Pronto Soccorso si limita ad una singola traccia elettrocardiografica. Anche in pazienti instabili emodinamicamente, ma nei quali è presente un polso, è indispensabile, pertanto, rilevare almeno un ECG in 12 derivazioni. Di fronte al paziente il cui elettrocardiogramma evidenzia una tachiaritmia, siamo chiamati ad effettuare rapidamente una diagnosi e, possibilmente, una terapia. E' fondamentale tener sempre presente che il nostro scopo è quello di curare il paziente, non l'aritmia. Spesso possiamo raggiungere tale obiettivo tentando di interrompere immediatamente l'aritmia, ma non sempre ciò è possibile o opportuno. L'aritmia va sempre valutata nel contesto clinico: essa può essere isolata oppure essere la conseguenza di una patologia cardiaca, polmonare, dismetabolica o tossica. Pertanto, il riconoscimento ed il trattamento della eventuale patologia sottostante devono essere effettuati prima o contemporaneamente a quelli posti in essere per l'interruzione dell'aritmia. Nelle linee guida viene dato, pertanto, risalto anche alle variabili cliniche che possono condurre ad una esatta diagnosi, un efficace trattamento ed un ricovero in ambiente appropriato. Crediamo che nell'ambito del Dipartimento di Emergenza la filosofia del "load and go" vada definitivamente sostituita da quella del "stay and play (or fight)". Tuttavia l'ambiente nel quale il Medico d'Urgenza opera non consente tempi prolungati per l'esecuzione di complesse diagnosi differenziali o la messa in opera di strategie terapeutiche il cui effetto non sia immediato. Per tale motivo nelle linee guida vengono indicati i principi per una diagnostica differenziale rapida e semplificata e vengono indicate le procedure diagnostiche e terapeutiche più rapide anche se talora non definitive, ma che almeno consentono di uscire dalla fase dell'urgenza, stabilizzando il paziente e consentendo un più sicuro invio alla struttura ospedaliera più idonea. Il bisogno di operare in tempi brevi, implica la necessità di seguire algoritmi che velocizzino i processi diagnostico-terapeutici. Pertanto si è fatto ampio uso nelle linee guida di diagrammi di flusso. Ciò consente un approccio sistematico e razionale al paziente con tachiaritmia, riducendo i tempi di intervento. Si sono operate alcune semplificazioni nella diagnostica differenziale delle varie forme di aritmia. Soprattutto, si sono sottolineate le diagnosi differenziali che comportano trattamenti differenziati. Nelle linee guida vengono privilegiati i trattamenti dotati di maggiore sicurezza. Riteniamo infatti preferibile usare un farmaco meno efficace ma dotato di un migliore rapporto rischio/efficacia. Viene dato ampio risalto al trattamento elettrico mediante DC-shock delle aritmie sia sopraventricolari che ventricolari. Infatti in letteratura e nella nostra esperienza, tale procedura presenta ben poche controindicazioni e scarsissimi effetti avversi. Viceversa minore risalto viene dato al pacing transesofageo, sia come ausilio diagnostico che terapeutico, in quanto risulta una metodica "time-consuming" in un ambiente quale una Accettazione. Gli schemi che seguono forniscono delle indicazioni di comportamento, necessariamente semplificati, e vanno calati nella singola realtà clinica.
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