Per convenzione si parla di tachiaritmia quando la frequenza atriale e/o ventricolare è maggiore di 100 al minuto. Tuttavia non sempre è così: una tachicardia atriale con blocco atrioventricolare, ad esempio, può dare una frequenza ventricolare inferiore a 100 battiti minuto.

In ogni paziente con tachiaritmia, eccettuati i casi con gravissimo deterioramento emodinamico, va effettuato almeno un elettrocardiogramma in 12 derivazioni e, se le condizioni cliniche lo consentono, una striscia continua soprattutto durante i tentativi di interruzione dell'aritmia. Particolare cura va posta nell'ottenere una traccia elettrocardiografica quanto più possibile priva di artefatti e nella quale sia possibile identificare, se presenti, le onde P. E' inoltre indispensabile ottenere un accesso venoso, effettuare alcuni semplici esami di laboratorio (glicemia, azotemia, elettroliti, enzimi, emocromo) e valutare rapidamente lo stato clinico.

Se l'aritmia determina una grave compromissione emodinamica (shock cardiogeno, ipotensione severa, edema polmonare) il trattamento deve precedere la diagnosi del tipo di aritmia. La terapia di scelta è in questi casi il DC-shock sincrono (Fig.1). Risolta l'emergenza, dal confronto tra l'ECG in ritmo sinusale e quello in corso di aritmia è, in genere, agevole effettuare una diagnosi differenziale

Se le condizioni emodinamiche del paziente sono stabili, il processo diagnostico basato sulla storia clinica, l'esame obiettivo e l'elettrocardiogramma, deve precedere il trattamento (Fig.1).

Fig. 1 Comportamento nella tachicardia a QRS stretto o largo

E C G in 12 derivazioni via venosa prelievi ematici                 instabilità emodinamica   stabilità emodinamica                       DC-shock sincrono 100-200-360 joules   diagnosi                       diagnosi

Una prima suddivisione operativa delle tachiaritmie è in base alla durata del QRS. Possiamo distinguere a seconda che la depolarizzazione ventricolare all'ECG di superficie duri meno o più di 120 msec

tachiaritmie a QRS stretto

tachiaritmie a QRS largo

Tale suddivisione consente in prima istanza di effettuare una diagnosi di sede dell'aritmia: le aritmie a QRS stretto hanno origine sopraventricolare, mentre quelle a QRS largo possono essere ventricolari (40-50% dei casi) o sopraventricolari. Sono due infatti le condizioni in cui una aritmia sopraventricolare può mostrare un QRS largo: in presenza di un blocco di branca completo oppure di una via accessoria atrioventricolare (Fig.2).

Un secondo punto importante nella diagnostica differenziale delle aritmie è rappresentato dalla regolarità o irregolarità dei complessi QRS (Fig.3 e 4).

Questa semplice duplice classificazione consente di orientarsi nella diagnostica differenziale delle tachiaritmie. Nelle due figure le aritmie sono ordinate secondo la loro incidenza.

Fig. 3

Tachicardia a QRS largo QRS regolari   QRS irregolari T. sopraventricolare con blocco di branca   T. ventricolare   Torsione di punta   Ÿ Flutter conduz. variabile Ÿ Fibrillazione atriale T. sopraventricolare con via accessoria         Blocco di branca Via accessoria atrio-ventricolare

Fig. 4

Nella diagnostica differenziale le manovre di stimolazione vagale rivestono un ruolo di primaria importanza (Tab.I). Se l'aritmia si interrompe mediante stimolazione vagale otteniamo, oltre al risultato terapeutico, una chiara indicazione sul coinvolgimento del nodo atrioventricolare nel circuito di rientro alla base dell'aritmia (tachiaritmia da rientro nodale o atrioventricolare). Se con le manovre non otteniamo l'interruzione dell'aritmia, ma solo un temporaneo blocco atrioventricolare, la sede dell'aritmia è nell'atrio (flutter o tachicardia atriale). Tra le manovre di stimolazione vagale, la più efficace risulta quella di Valsalva, anche se è spesso di difficile esecuzione nel paziente anziano.

Tab. I - Modalità di esecuzione e principali limiti delle varie manovre di stimolazione vagale

Tab. II - Effetti della stimolazione vagale su varie aritmie

Nel bambino è invece elettivo il "diving reflex", effettuato ponendo un guanto chirurgico riempito di acqua e ghiaccio sul volto. La stimolazione del seno carotideo va eseguita secondo un protocollo standardizzato. La precisa localizzazione del seno carotideo è la base per la riuscita della manovra di stimolazione (compressione o massaggio): dopo aver localizzato la carotide al di sotto del muscolo sternocleidomastoideo, la compressione va effettuata in corrispondenza dell'angolo della mandibola, dapprima a destra ed, in caso di inefficacia, a sinistra. Nell'anziano, la presenza di soffi carotidei controindica la manovra. Occorre rilevare che le manovre di stimolazione vagale risultano efficaci quando non vi sia una attivazione massimale del sistema ortosimpatico: vanno pertanto effettuate precocemente, in pazienti sufficientemente stabili da un punto di vista emodinamico.

Indice Linee Guida Tachiaritmie
Indice Manuali di Aritmologia
Indice EINTHOVEN