La risposta alle manovre vagali consente di operare una diagnosi differenziale. L'insorgenza di un blocco atrioventricolare senza interruzione dell'aritmia permette di affermare che il nodo atrioventricolare non fa parte del circuito: si tratta pertanto di un flutter o di una tachicardia atriale. La tachicardia atriale è una aritmia rara che si presenta in forma persistente o parossistica. La forma persistente è propria del bambino. La P della tachicardia ha in genere una frequenza compresa tra 130 e 200 al minuto; è morfologicamente differente da quella sinusale; è talora positiva nelle derivazioni inferiori e precede il QRS di 80-200 msec. Pertanto può essere confusa con una tachicardia sinusale, dalla quale si differenzia per la diversa morfologia della P e l'assenza di condizioni che possano giustificare una tachicardia sinusale compensatoria. La tachicardia atriale, frequentemente a genesi automatica, è spesso resistente ad ogni trattamento: il DC-shock interrompe l'aritmia che tuttavia recidiva; altrettanto inefficaci sono spesso i farmaci (gli antiaritmici di classe IC sono di prima scelta). Il paziente può essere stabilizzato con farmaci che riducono la risposta ventricolare ed indirizzato a Centri Specializzati dove sia possibile effettuare un tentativo di ablazione del centro ectopico responsabile dell'aritmia. Pazienti in trattamento cronico con alcuni farmaci antiaritmici, quali Propafenone, Flecainide o Amiodarone, possono avere episodi di flutter atriale "rallentato", che acquisisce pertanto l'aspetto di una tachicardia atriale. In tali casi il trattamento è analogo a quello del flutter. Pertanto va sempre indagato se il paziente è in trattamento antiaritmico. Il flutter atriale può essere classificato sulla base della morfologia delle onde F oppure in base alla loro frequenza (Tab.III).
La classificazione di Waldo è clinicamente rilevante. Infatti il flutter di tipo 1 è caratterizzato elettrofisiologicamente da un "gap" eccitabile e pertanto può essere interrotto dal pacing atriale. Il flutter tipo 2, invece, è più raro e, non presentando "gap" eccitabile, non si interrompe con la stimolazione atriale programmata. In genere il flutter atriale presenta una conduzione atrioventricolare 2:1. Spesso una delle due onde F è localizzata all'interno del complesso QRS e risulta difficilmente visibile. Le manovre vagali, aumentando il grado di blocco atrioventricolare, consentono di porre una diagnosi corretta. Anche l'osservazione delle pulsazioni delle giugulari consente di orientarsi nella diagnosi: si nota una frequenza giugulare doppia rispetto a quella del polso e dei QRS. La terapia farmacologica del flutter atriale è deludente (Tab.IV), mentre risulta molto efficace il DC-shock sincrono a bassa energia. Il pacing transesofageo ha una efficacia intermedia nel ripristino del ritmo sinusale, ma spesso consente di trasformare l'aritmia in fibrillazione atriale, tachiaritmia più tollerata e di più facile interruzione. Tab. IV - Efficacia e svantaggi di varie terapie nell'interruzione del flutter atriale tipo 1
Una scelta alternativa può essere quella di ridurre, se necessario, la risposta ventricolare con un farmaco che agisca esclusivamente sul nodo atrioventricolare (Tab.V), stabilizzando il paziente e sottoponendolo, in un secondo tempo ed in condizioni di ricovero, a pacing atriale o a DC-shock. Tab. V - Farmaci e.v. per la riduzione della risposta ventricolare
Nella figura 6 è illustrato il diagramma di flusso terapeutico nel flutter atriale di tipo 1. Nella nostra esperienza circa il 30-40% dei pazienti si riconvertono a ritmo sinusale mediante pacing transesofageo, il 20% rimane in flutter, mentre l'altro 30-40% passa in fibrillazione atriale. Circa i due terzi dei pazienti di quest'ultimo gruppo vanno incontro a ripristino del ritmo sinusale, spontaneamente o mediante la somministrazione endovenosa di un farmaco della classe 1C (Propafenone o Flecainide). Nel flutter atriale tipo 2 in caso di inefficacia può essere effettuato un tentativo con Propafenone per via endovenosa. Le scelte terapeutiche sono limitate al DC-shock o al controllo della risposta ventricolare. Ritornando alla diagnostica differenziale delle tachiaritmie a QRS stretti e regolari (Fig.5), se le manovre di stimolazione vagale non interrompono la tachicardia né inducono blocco atrioventricolare, è necessario ricercare la sede dell'onda P all'ECG. L'assenza di P fa porre la diagnosi di tachicardia da rientro nodale. In tale aritmia l'attivazione atriale avviene dal basso vero l'alto e pressoché contemporaneamente al QRS: l'onda P è quindi nascosta nel QRS e spesso ne deforma la parte iniziale o finale (Fig. 7A).
Se, invece, un'onda P retrograda è visibile al di fuori del QRS, ci troviamo generalmente di fronte ad una tachicardia da rientro atrioventricolare, nella quale lo stimolo giunge ai ventricoli attraverso il normale sistema di conduzione e risale agli atri attraverso una via accessoria atrioventricolare (Fig. 7B).
In entrambi i casi risulta coinvolto il nodo atrioventricolare. Una terapia che blocchi la conduzione in tale struttura è in grado di interrompere l'aritmia. Nelle aritmie che coinvolgono una via di conduzione accessoria è conveniente utilizzare un farmaco che agisca su entrambe le vie di conduzione. Infatti, sono stati descritti rari casi di pazienti con sindrome di Wolff-Parkinson-White che, trattati con Verapamil per l'interruzione di una aritmia da rientro atrioventricolare, sono passati in fibrillazione atriale ad elevata risposta ventricolare con deterioramento emodinamico. Tab.VI - Efficacia dei farmaci per via endovenosa nell'interruzione delle tachicardie da rientro
Nella tabella VI sono elencati i farmaci che possono essere usati endovena nell'interruzione delle tachicardie da rientro. La Digitale in questo ambito va abbandonata, in quanto scarsamente efficace nelle tachicardie da rientro nodale e potenzialmente pericolosa in quelle da via by pass. I due farmaci della classe 1C (Propafenone e Flecainide) agiscono prevalentemente sulla via accessoria ed in misura minore sul nodo atrioventricolare, trovano pertanto indicazione elettiva nelle forme da via accessoria atrioventricolare. L'Amiodarone somministrato acutamente in vena ha un effetto quasi esclusivo sul nodo atrioventricolare e scarso o assente sulla via accessoria.
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