Se la frequenza cardiaca è elevata, le manovre vagali, riducendo la conduzione nel nodo atrioventricolare, consentono di visualizzare meglio l'attività atriale, permettendo di effettuare una diagnosi differenziale tra fibrillazione atriale, flutter atriale a conduzione variabile, tachicardia atriale con blocco e tachicardia atriale multifocale (Fig. 8).
La tachicardia atriale multifocale è caratterizzata dalla presenza di P con almeno tre differenti morfologie e variabili intervalli PR e RR. E' una aritmia rara (0.13-0.38%) ed in circa il 50% dei casi evolve in fibrillazione atriale. Il meccanismo dell'aritmia è un aumentato automatismo atriale causato da ipossia, aumento delle catecolamine circolanti, sollecitazioni meccaniche della parete atriale o intossicazione da teofillinici (Tab.VII).
Si tratta pertanto di una aritmia secondaria ad una grave malattia polmonare, cardiaca o dismetabolica. La patologia organica alla base dell'aritmia causa una elevata mortalità (46-60% dei pazienti). Il trattamento va, perciò, indirizzato alla patologia di base, non all'aritmia, che è peraltro resistente ai farmaci antiaritmici. E' sempre consigliato il ricovero. La tachicardia atriale con blocco, classicamente addebitata ad intossicazione digitalica, è in realtà in circa il 50% dei casi dovuta alla sottostante cardiopatia. L'aritmia comincia con un improvvisa modificazione della morfologia della P. Quest'ultima si presenta positiva nelle derivazioni inferiori. La frequenza atriale è inferiore a 250/minuto. E' presente un blocco atrioventricolare di 2° Mobitz 1 o più avanzato. La prognosi risulta più legata alla cardiopatia sottostante che all'aritmia. Nei casi dovuti ad intossicazione digitalica la mortalità è del 50% che sale al 75% se vi è contemporanea ipopotassemia. E' sempre consigliato il ricovero. La fibrillazione atriale (FA) è la più frequente aritmia sopraventricolare con QRS irregolari. Si presenta spesso in forma parossistica e può provocare sintomi rilevanti per l'elevata ed irregolare risposta ventricolare e la perdita dell'attività meccanica degli atrii. Tale "paralisi" atriale comporta la possibile formazione di trombi, che possono essere mobilizzati, proprio dal ripristino della attività contrattile atriale, secondaria alla sinusalizzazione. Tale rischio è più elevato in talune condizioni cliniche (stenosi mitralica, insufficienza cardiaca) ma è presente anche in cuori sani ed aumenta con il perdurare dell'aritmia. Per tale motivo, prima di tentare la cardioversione di un paziente con fibrillazione atriale che non sia già scoagulato, dobbiamo essere certi che l'aritmia sia di recente insorgenza. Si accetta per la cardioversione (farmacologica od elettrica) non preceduta da scoagulazione, un limite massimo di 48 - 72 ore dall'insorgenza dell'aritmia. Operativamente, è conveniente classificare la fibrillazione atriale come di recente insorgenza (durata <72 ore), protratta (durata >72 ore) e cronica (>1 anno). Nella FA di recente insorgenza (< 72 ore), il tipo di trattamento dipende dalle condizioni cliniche del paziente (Fig. 9).
In linea di massima, tanto più la condizioni cliniche sono compromesse o tanto più il paziente è sintomatico, tanto più è opportuno ripristinare il ritmo sinusale nel più breve tempo possibile. Il DC-shock è il trattamento di elezione nei pazienti con compromissione emodinamica. Negli altri casi l’obiettivo di migliorare i sintomi e le condizioni cliniche può essere perseguito anche con farmaci che agiscono sul nodo atrioventricolare riducendo la frequenza cardiaca (Verapamil, Diltiazem, Betabloccanti), nell’attesa di una sinusalizzazione spontanea che si verifica entro 24 ore in oltre il 50% dei casi. Ciò però comporta l’inconveniente di una osservazione prolungata che richiede l’ospedalizzazione. Dopo aver sommariamente escluso la presenza di eventuali fattori scatenanti l’aritmia (ipertiroidismo, intossicazione alcoolica, ischemia miocardica acuta, crisi ipertensiva, pericardite, miocardite, insufficienza respiratoria, insufficienza cardiaca), che, se riconosciuti, vanno prioritariamente trattati , riteniamo utile un tentativo di rapido ripristino del ritmo sinusale anche nei pazienti in cui l’aritmia sia ben tollerata. I farmaci di Classe IC (Propafenone, Flecainide) somministrati endovena, sono in grado di interrompere rapidamente l’aritmia nella maggioranza dei pazienti (Tab.VIII), con effetti collaterali - ove si osservino precise controindicazioni (Tab.IX) - rari e di lieve entità. Tab. VIII - Farmaci somministrabili endovena nella fibrillazione atriale di recente insorgenza
Preferiamo il Propafenone in quanto, pur essendo lievemente meno efficace rispetto alla Flecainide, comporta una più bassa incidenza di effetti collaterali e, possedendo un maggior effetto depressivo a livello del nodo AV, rallenta la frequenza ventricolare anche nei casi in cui non ottiene il ripristino del ritmo sinusale. L’Amiodarone endovena non rientra tra i farmaci capaci di una cardioversione rapida, in quanto è in grado di interrompere l’aritmia solo diverse ore dopo l’inizio dell’infusione. L’assenza di effetto inotropo negativo e di depressione della conduzione sottonodale ne consente peraltro l’uso anche nei pazienti con insufficienza cardiaca e con blocco di branca o bifascicolare. La tabella X schematizza le nostre scelte terapeutiche nelle situazioni patologiche più comunemente associate alla FA di recente insorgenza. Tab.X - Trattamento d'elezione della fibrillazione atriale in varie situazioni cliniche.
Nella FA protratta (Tab.XI), a meno che le condizioni emodinamiche del paziente richiedano una cardioversione elettrica, è necessario far precedere al tentativo di sinusalizzazione un periodo di scoagulazione efficace di almeno tre settimane.
Se un ecocardiogramma transesofageo esclude la presenza di trombi atriali o "smoke effect" significativo si possono abbreviare i tempi, iniziando una scoagulazione immediata con Eparina, ed effettuando il DC-shock. Il trattamento anticoagulante viene poi continuato per almeno un mese. In Accettazione, pertanto, se si ha motivo di ritenere che la FA sia insorta da più di 2 giorni, a meno che il paziente non sia già scoagulato, sarà bene limitarsi a controllare la frequenza ventricolare, trattando contemporaneamente eventuali problemi concomitanti. Ovviamente la FA cronica, tranne nei casi con alta frequenza ventricolare, non costituisce, di per sé, motivo di ricovero.
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