Nella figura 10 sono elencate, in ordine di incidenza, le principali tachiaritmie che mostrano un QRS di durata maggiore di 120 msec.
Anche in questo caso possiamo distinguere forme nelle quali i complessi di depolarizzazione ventricolare hanno una disposizione regolare oppure irregolare. Come già detto, circa la metà delle aritmie a QRS largo è in realtà di origine sopraventricolare. In tal caso i meccanismi alla base dello slargamento del QRS sono:
Se l'aritmia dà luogo a deterioramento emodinamico, il trattamento con DC-shock deve essere immediato e la diagnosi viene posta retrospettivamente sulla base delle caratteristiche cliniche e dell'ECG registrato prima della cardioversione. Se le condizioni del paziente sono stabili, è di fondamentale importanza porre correttamente la diagnosi di tachicardia ventricolare in quanto un trattamento errato può avere gravi conseguenze. Proponiamo pertanto un approccio basato su tutti i dati disponibili e non limitato al solo ECG (Fig.12 ).
Nelle forme a QRS irregolare l 'ECG consente, in genere, di distinguere agevolmente tra fibrillazione atriale o flutter atriale con blocco di branca, o via by pass dalla tachicardia ventricolare a tipo torsione di punta. Nelle tachicardie a QRS regolari la diagnosi differenziale può essere difficoltosa. L'età del paziente e le condizioni emodinamiche non sono di aiuto nella diagnosi differenziale di sede dell'aritmia: la tachicardia ventricolare (TV) può presentarsi a qualsiasi età e può essere tollerata egregiamente anche per tempi prolungati. Viceversa una anamnesi positiva per pregresso infarto miocardico indirizza verso una genesi ventricolare dell'aritmia. E' pure d'ausilio una storia di preeccitazione ventricolare o di blocco di branca cronico. Anche la conoscenza del trattamento seguito (soprattutto farmaci antiaritmici) è di particolare aiuto. L'esame obiettivo può mostrare gli equivalenti meccanici della dissociazione atrioventricolare rilevabile all'elettrocardiogramma: se il rapporto tra la contrazione atriale e quella ventricolare è variabile, altrettanto variabile sarà l'intensità del primo tono e/o si rileveranno pulsazioni giugulari dissociate da quelle del polso periferico o centrale. Tali rilievi sono diagnostici di una genesi ventricolare dell'aritmia. Le manovre vagali, se interrompono l'aritmia o producono un blocco atrioventricolare, consentono di stabilire che l'aritmia è sopraventricolare. Nella figura 12 sono indicati i criteri elettrocardiografici che consentono di porre diagnosi di tachicardia ventricolare. Le fusioni o le catture sono di rara osservazione ma consentono di avere la certezza della presenza di due ritmi tra loro dissociati. Circa il 50% delle TV presenta una retroconduzione ventricolo-atriale; pertanto se la dissociazione atrioventricolare è diagnostica di TV, la sua assenza non dà informazioni sulla sede dell'aritmia. Nelle derivazioni precordiali, l'assenza di complessi transizionali RS o un intervallo R-apice della S >100 msec indica una genesi ventricolare. Se nessuno dei segni descritti consente di escludere la genesi sopraventricolare si ricorre ai criteri morfologici del QRS. Nella tabella XII sono indicati i criteri per il riconoscimento della TV sulla base della morfologia da essa assunta (tipo blocco di branca destro o sinistro). Abbiamo volutamente riportato solo i criteri morfologici dotati di un elevato potere predittivo positivo per TV. Tab. XII - Criteri morfologici nella diagnosi di TV o di tachicardia sopraventricolare Aspetto BBDx
Aspetto BBSn
V = ventricolare; SV = sopraventricolare; PP+ = potere predittivo positivo Brugada ha proposto un protocollo diagnostico semplificato per la diagnosi di tachicardia ventricolare (TV) (Fig.13), basato su segni elettrocardiografici di facile rilievo. Va sottolineato che questi criteri non sono validi in presenza di aritmie sopraventricolari con conduzione aberrante da farmaci antiaritmici delle classi IA o IC.
Se sussiste un dubbio diagnostico è opportuno considerare la tachiaritmia come ventricolare, evitando l'uso di Verapamil o Diltiazem, farmaci in grado di deteriorare il quadro clinico in modo anche grave. Il trattamento delle tachicardie a QRS largo è indicato nelle figure 14 e 15. In presenza di blocco bifascicolare (blocco di branca destro con emiblocco anteriore o posteriore sinistro oppure blocco di branca sinistro completo) il trattamento è sovrapponibile a quello dell'analoga tachiaritmia a QRS stretto, escludendo l'uso di farmaci 1C che comportano il rischio di blocco totale. Questa classe di farmaci risulta, invece, di elezione nelle tachiaritmie da rientro atrioventricolare antidromiche e nella fibrillazione atriale con preeccitazione.
Nelle TV può essere somministrato un bolo di Lidocaina (70 - 100 mg e.v.) che è efficace quasi esclusivamente nelle forme a genesi ischemica acuta (infarto miocardico, ischemia miocardica). In caso di insuccesso il trattamento di scelta è il DC-shock sincrono (50 - 200 - 360 Joules). Il Solfato di Magnesio costituisce il farmaco di scelta nelle TV tipo torsione di punta. L'aritmia è bradi-dipendente e si presenta in genere con episodi di breve durata ma recidivanti. Il pacing ventricolare a frequenza elevata (100/110 b/min) permette una "overdrive suppression" dell'aritmia. In tutte le forme di TV particolare cura va posta al rilievo di disordini elettrolitici, che vanno prontamente corretti. Ovviamente tutti i pazienti con tachicardia ventricolare vanno ricoverati.
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blocco di branca preesistente: il
confronto con ECG precedenti consente una corretta
diagnosi in quanto la morfologia del QRS durante
ritmo sinusale è analoga a quella rilevata durante
tachicardia;
