A) CLASSIFICAZIONE

ESALTATO AUTOMATISMO (post-potenziali tardivi)	Tachicardia atriale Tachicardia giunzionale non parossistica e Ritmo giunzionale accelerato (anche in corso di FA) Tachicardia ventricolare fascicolare (BBD + deviazione assiale dx o sn) e bidirezionale (BBD + deviazione assiale alternante) Bigeminismo ventricolare
DEPRESSIONE della CONDUZIONE	Blocco seno-atriale Blocco atrio-ventricolare

B) TRATTAMENTO

- Sospensione del farmaco

- Monitoraggio ECG

- Correzione delle alterazioni elettrolitiche

- Trattamento delle bradiaritmie

- Difenilidantoina (100-250 mg e.v.) e/o anticorpi antidigitale nella TV

* Non sincronizzato

- Durata del burst: per il FLA circa 10 sec, per le TPSR e le TV solo pochi secondi.

- Frequenza di stimolazione: iniziare con una frequenza di stimolazione di poco superiore a quella dell’aritmia [per la SATE escludere, con frequenze basse: < 100 bpm, l’eventuale cattura ventricolare].

- La "rampa" consiste nella cattura dell’atrio a frequenza di poco superiore a quella dell’aritmia e nel suo trascinamento fino a frequenze molto alte senza interrompere la stimolazione.

- Nei portatori di PM posizionare le piastre del defibrillatore al almeno 13 cm di distanza dal generatore di impulsi.

1. DIVING REFLEX (RIFLESSO DI IMMERSIONE)

Due modalità:

A. Immersione del volto in acqua ghiacciata per circa 10 sec.

B. Applicazione sul volto di un contenitore di gomma (es. guanto chirurgico), riempito di ghiaccio, per 10-15 sec (modalità più sicura).

2. MASSAGGIO DEL SENO CAROTIDEO

Compressione e massaggio con 2-3 dita dell’arteria carotidea (prima destra, poi sinistra) a livello del "pomo d’Adamo" per circa 5 sec.

3. MANOVRA DI VALSALVA

Espirazione forzata a glottide chiusa per circa 10 sec, in posizione supina.

4. COMPRESSIONE DEI BULBI OCULARI

5. INDUZIONE DEL RIFLESSO DEL VOMITO

6. MANOVRA DI ACCOVACCIAMENTO, POSIZIONE GENUPETTORALE E POSIZIONE DI
TRENDELEMBURG (circa -20 gradi).

7. FARMACI

- Fenilefrina

- Cloruro di Edrofonio

NOTE ALLE MANOVRE DI STIMOLAZIONE VAGALE

- Manovre poco efficaci in presenza di ipotensione.

- Devono essere eseguite sempre sotto monitoraggio ECG.

- Il diving reflex è preferibile nel primo anno di vita.

- Il massaggio del seno carotideo è di prima scelta nel bambino più grande e nell’adulto.

- Il massaggio del seno carotideo presenta dei rischi di danno cerebrale per cui va usato con cautela nei pazienti con età > 60 aa e non deve essere eseguito in presenza di soffi carotidei.

- La manovra di Valsalva è affidabile e può essere insegnata al paziente per interrompere le recidive di tachicardia.

- La compressione dei bulbi oculari è una manovra di seconda scelta per il rischio di danno corneale e distacco di retina, in particolare nei soggetti affetti da miopia e nei bambini.

Tachicardia sinusale

Tachicardia atriale con rapporto A - V costante

Flutter atriale con rapporto A - V costante

Tachicardia parossistica sopraventricolare reciprocante (TPSR)

- idionodale
- via anomala (ortodromica)

Tachicardia atriale con rapporto A - V variabile

Flutter atriale con rapporto A - V variabile

Fibrillazione atriale

Note agli schemi diagnostici nelle aritmie ipercinetiche

- A volte l’ECG di superficie non consente una diagnosi sicura; in questi casi la registrazione transesofagea (evidenziando esattamente i rapporti tra atriogrammi e ventricologrammi) permette quasi sempre la precisazione diagnostica.

- TPSR da via anomala: ortodromica = via anomala per corsa in senso retrogrado; antidromica = via anomala percorsa in senso anterogrado.

- TV polimorfa = forma che si differenzia dalla torsione di punta (TdP) per il QT non allungato.

Tachicardia sinusale con blocco di branca (BB)

Tachiaritmia sopraventricolare con BB

- Tachicardia atriale (TA) con rapporto A - V costante - Flutter atriale (FLA) con rapporto A - V costante - Tachicardia parossistica sopraventricolare reciprocante (TPSR) - idionale - via anomala (ortodromica)

Tachicardia sinusale con via anomala anterograda

Tachiaritmia sopraventricolare con via anomala anterograda

- TA - FLA - TPSR (antidromica)

Tachicardia ventricolare

Tachiaritmia sopraventricolare con BB

- Tachicardia atriale (TA) con rapporto A - V variabile - Flutter atriale (FLA) con rapporto A - V variabile - Fibrillazione atriale (FA)

Tachiaritmia sopraventricolare con via anomala anterograda-FA

Tachicardia ventricolare polimorfa

Torsione di punta

Assenza di aspetto RS in qualunque derivazione precordiale ?
Intervallo inizio R - nadir S > 100 msec ?
Dissociazione atrio-ventricolare ?
Criteri morfologici di TV presenti in V1-2 e V6 ?
	Tachiaritmia sopraventricolare con conduzione aberrante

Note

- Algoritmo di Brugada (Circulation 1991; 83:1649-1659).

- Se possibile impiegare la registrazione transesofagea per la diagnosi di dissociazione atrio-ventricolare.

- Criteri morfologici di TV fra i più noti: complessi uniformemente positivi o negativi nelle derivazioni precordiali, aspetti R o Rr’ in V₁, aspetti rS o QS in V₆.

Indice ALGORITMI DI TRATTAMENTO / URGENZE ARITMICHE
Indice Manuali di Aritmologia
Indice EINTHOVEN