QUALI SONO LE CAUSE DELLA SINCOPE NELLE TACHIARITMIE
A QRS STRETTO?

Combinazioni chiave:

sincope / aritmie
sincope / fibrillazione e flutter atriale
sincope / tachicardie sopraventricolari

Relazione tra aritmie ed episodi sincopali

Le aritmie cardiache vengono considerate una delle cause più frequenti di sincope (1). Se ci si limita a considerare le tachiaritmie, non solo le aritmie ventricolari (in particolare le tachicardie ventricolari) ma anche le aritmie ipercinetiche sopraventricolari sono spesso responsabili di episodi sincopali (2).

D'altra parte, il riconoscimento della relazione tra un'aritmia e la sincope non è sempre agevole in quanto si possono presentare diverse situazioni, come riportato in Tabella I. Nel caso più fortunato e più raro, si dispone di una registrazione ECGrafica effettuata durante un episodio sincopale con la documentazione di un'aritmia al momento della sincope. Spesso la registrazione ECGrafica viene effettuata quando la crisi sincopale si è già risolta e la presenza di un'aritmia all'ECG non ci spiega con sicurezza la natura della sincope, se non nel caso di una tachicardia ventricolare sostenuta (3,4). Nel terzo caso, l'aritmia viene indotta in laboratorio (durante test da sforzo, studio elettrofisiologico o test farmacologici) e la relazione con la sincope spontanea può essere stabilita in base alla comparsa di sintomi simili o identici a quelli spontanei. Infine, in alcuni casi, non si ottiene la riproduzione dell'aritmia in laboratorio ma solo la documentazione di segni ECGrafici e/o elettrofisiologici suggestivi per un'origine aritmica della sincope.
Questa situazione è più frequente per le aritmie ipocinetiche (malattia del nodo del seno, blocco A-V parossistico) in cui, del resto, i reperti elettrofisiologici hanno una bassa accuratezza diagnostica. Per quanto riguarda le aritmie ipercinetiche, l'inducibilità di tachicardie non sostenute oppure a frequenza non elevata e senza riduzione sintomatica della pressione arteriosa non permette di attribuire con sicurezza un'origine aritmica alle sincopi. Inoltre è stato osservato che in pazienti con aritmie potenzialmente sincopali (fibrillazione atriale parossistica o tachicardie parossistiche sopraventricolari) il meccanismo della sincope puo' essere riflesso, di tipo vaso-vagale (2,5,6).

Sincopi in pazienti con fibrillazione e/o flutter atriale

Si tratta di situazioni cliniche relativamente frequenti. Se si escludono i rari casi con documentazione dell'esordio dell'aritmia in corrispondenza della sincope, la presenza di fibrillazione atriale e/o flutter atriale nell'ECG effettuato dopo un episodio sincopale non permette di associare con sicurezza la sincope a queste aritmie. Nella Tabella II si riportano le diverse condizioni che possono portare a sincope con successivo riscontro di fibrillazione atriale.

All'esordio della fibrillazione atriale, l'elevata risposta ventricolare può determinare una marcata riduzione della gittata sistolica e della gittata cardiaca con ipotensione che porta a sincope. Si può verificare una sincope all'esordio o durante un episodio di fibrillazione atriale anche per una esagerata attivazione del riflesso vaso-vagale con riduzione della frequenza ventricolare durante la sincope (5,6). Inoltre una sincope vaso-vagale cardioinibitoria può essere seguita dalla comparsa di fibrillazione atriale (7); nella nostra esperienza questo fenomeno si è verificato in 2/15 pazienti consecutivi che avevano presentato sincope cardioinibitoria nel corso del tilt test. Raramente una tachicardia reciprocante specie se nodale può determinare sincope all'esordio e successivamente trasformarsi in fibrillazione atriale (8,9). Una situazione particolare è data dal flutter atriale con rapporto A-V 1:1 e frequenza ventricolare elevata che spesso è associato a conduzione intraventricolare aberrante, in pazienti in terapia antiaritmica cronica: in questa situazione è fondamentale documentare con registrazione transesofagea o endocavitaria l'origine atriale o ventricolare dell'aritmia in quanto un'altra possibile causa di sincope e successivo riscontro di fibrillazione o flutter atriale è data dalla tachicardia ventricolare sostenuta la cui insorgenza sarebbe facilitata dalle irregolarità dei cicli R-R tipiche della fibrillazione atriale (10). Infine nei pazienti in terapia con farmaci che allungano l'intervallo QT ed in particolare con i farmaci della classe I-A è possibile che la sincope in corso di fibrillazione atriale sia dovuta ad episodi di tachicardia ventricolare tipo torsione di punta; in tale caso, l'ECG effettuato dopo la sincope mostrerà intervalli QT allungati.

Il riconoscimento più preciso della relazione tra sincope e fibrillazione e/o flutter atriale permetterà di orientare meglio i successivi approfondimenti diagnostici, inoltre la terapia potrà essere rivolta alla causa scatenante della sincope più che alla generica prevenzione delle recidive di fibrillazione o flutter atriale.

Sincopi in pazienti con tachicardie parossistiche sopraventricolari

Le tachicardie atriali ectopiche permanenti possono essere la causa di sincopi quando l'aumento del tono simpatico determina un aumento della frequenza di scarica del focolaio aritmogeno e la possibilità di conduzione A-V 1:1 fino a raggiungere frequenze ventricolari elevate. La certezza diagnostica si può ottenere frequentemente, attraverso registrazioni ECGrafiche dinamiche che indicano improvvisa accelerazione della tachicardia in corrispondenza della sincope oppure mediante test con simpaticomimetici (11).

Le sincopi determinate da tachicardie reciprocanti nodali o atrio-ventricolari possono essere riconosciute quando si riproduce la sincope durante studio elettrofisiologico mediante innesco della tachicardia reciprocante, eventualmente mantenendo il paziente in posizione ortostatica su lettino per il tilt test. Anche per le tachicardie sopraventricolari il meccanismo della sincope può essere legato principalmente alla riduzione della gittata sistolica che si verifica in seguito all'improvviso aumento della frequenza cardiaca ma è possibile anche la sincope da esagerata attivazione del riflesso vaso-vagale durante tachicardia (2).

Conclusioni

E' importante cercare sempre la relazione più precisa possibile tra aritmia e sincope, senza limitarsi a quanto si registra dopo l'episodio. Le sincopi nei pazienti con tachiaritmie con QRS stretto possono essere di diversa natura:

- sincopi aritmiche da tachiaritmia sopraventricolare a frequenza elevata oppure da tachicardia ventricolare associata all'aritmia sopraventricolare;

- sincopi riflesse di tipo vaso-vagale, sia nel corso delle tachiaritmie che precedenti la loro comparsa.

Egidio Marangoni

Divisione di Cardiologia
Ospedale Maggiore, Lodi

Bibliografia

1. Kapoor WN.
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JAMA 1992;268:2553-2560

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4. Josephson ME.
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J Am Coll Cardiol 1993;22:1123-1129

6. Brignole M, Menozzi C, Gianfranchi et al.
Sincope da esordio nelle tachiaritmie: meccanismo emodinamico o riflesso?
In: Piccolo E, Raviele A (eds): Aritmie cardiache. Third International Workshop,
Venezia 1993;409-416

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Am J Cardiol 1993;71:1232-1233

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Mechanism by which a short-long short cardiac sequence facilitates the induction
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Circulation 1991;83:268-278

11. Salerno JA, Marangoni E.
Aritmie cardiache: dalla diagnosi alla terapia. I. Tachicardia atriale ectopica. Roma,
Edizioni Mediche Scientifiche Internazionali, 1991

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