LA FIBRILLAZIONE ATRIALE "IDIOPATICA" E' UN'ARITMIA DEL CUORE SANO O APPARENTEMENTE SANO?

Combinazioni chiave:

fibrillazione atriale / alterazioni subcliniche
fibrillazione atriale / assenza cardiopatia clinica
fibrillazione atriale "idiopatica" / storia naturale

Epidemiologia della FA "idiopatica"

I dati della letteratura (Tabella I) forniscono indicazioni diverse sulla
prevalenza di fibrillazione atriale (FA) "idiopatica". Nell'ultimo decennio,
l'utilizzazione dell'esame ecocardiografico nello studio dei pazienti con FA
ha permesso il riscontro di alterazioni cardiache non evidenziabili con
esame fisico, ECG, esami di laboratorio ed esame RX del torace e la
prevalenza di FA "idiopatica" è scesa dai valori del 20-40% negli studi dei
primi anni ottanta (1,2) a valori compresi tra il 3 e 11% negli studi piu' recenti
(3-5). In Tabella I si può osservare anche la prevalenza di FA "idiopatica" in
pazienti con FA non reumatica che rappresentavano il gruppo di controllo in
studi recenti sulla profilassi antiembolica della FA (6,7). I valori sembrano in
accordo con quelli riportati sopra. E' ipotizzabile che lo studio di questi
pazienti con ecografia transesofagea o altre tecniche di imaging possa
ulteriormente ridurre il numero dei pazienti con completa normalità delle
strutture cardiache.

D'altra parte, in alcuni pazienti affetti da FA parossistica, le alterazioni
cardiache (dilatazione atriale o disfunzione ventricolare) riscontrate alla prima
osservazione sono regredite dopo ripristino del ritmo sinusale oppure dopo
adeguato controllo della frequenza ventricolare (8,9). E' stato inoltre osservato
che la FA cronica può determinare aumento delle dimensioni dell’atrio destro e
sinistro (10). Pertanto la presenza di cardiopatia organica deve essere
confermata in osservazioni successive, quando sia stato ottenuto il miglior
controllo possibile dell'aritmia.

 

Tabella I

Epidemiologia della FA "idiopatica"

*FA non reumatica o non valvolare; FAI = fibrillazione atriale "idiopatica";
FAC = fibrillazione atriale cronica.

Alterazioni istologiche cardiache nella FA "idiopatica"

I dati disponibili riguardano quattro casistiche di pazienti con FA in assenza di alterazioni cardiache clinico-strumentali e sottoposti a biopsia endomiocardica atriale o ventricolare oppure pazienti sottoposti ad intervento di disconnessione atriale parziale tipo "corridor" (Tabella II). In uno studio condotto su 20 pazienti con aritmie atriali "idiopatiche" è stata effettuata una biopsia atriale e ventricolare destra: nel 40% dei pazienti sono state riscontrate alterazioni istologiche non specifiche a livello atriale ed in nessun caso alterazioni ventricolari destre (11). In un secondo studio, 14 pazienti con FA "idiopatica" sono stati sottoposti a biopsia ventricolare sinistra ed in tutti sono state riscontrate alterazioni istologiche, seppure di entità variabile: miocardite focale in 3 pazienti, fibrosi o necrosi non specifiche in 8, ipertrofia con alterazioni degenerative a carico dei miociti in 3 (12). Nello studio di Guiraudon (13) condotto su 11 pazienti con FA "idiopatica" refrattaria e sottoposti all'intervento di "corridor", l'esame istologico dei prelievi atriali ha evidenziato alterazioni istologiche di rilievo in 5/11 pazienti: infiltrazione adiposa in 3 casi, ipoplasia dei miociti in 1 e possibile miocardite pregressa in 1 mentre in 5 casi era presente solo lieve ipertrofia cellulare ed in 1 normalità. Infine nello studio condotto a Pavia (14) su 5 pazienti con FA "idiopatica" refrattaria, sottoposti all'intervento di "corridor", l'esame dei prelievi atriali ha indicato alterazioni istologiche in tutti i casi: flogosi in 3, infiltrazioni adipose in 5, alterazioni aspecifiche in 5.

Pur nella diversità dei criteri adottati dai diversi gruppi, è molto frequente il riscontro di alterazioni istologiche atriali in questi pazienti. Non è ancora possibile attribuire un significato clinico ai riscontri istologici poichè mancano criteri affidabili di normalità del quadro istologico atriale; inoltre non si può escludere che il riscontro di alterazioni istologiche possa rappresentare un quadro reversibile dopo il controllo dell'aritmia.

Tabella II

Alterazioni istologiche nei pazienti con FA "idiopatica"

ASV = aritmie sopraventricolari; FAI = FA "idiopatica"; Adx = atrio destro;
Vdx = ventricolo destro; Vsn = ventricolo sinistro.

Alterazioni elettrofisiologiche nella FA "idiopatica"

In un numero limitato di casi (3-5% delle FA "idiopatiche") lo studio elettrofisiologico transesofageo o endocavitario permette di innescare tachicardie reciprocanti, più frequentemente di tipo nodale, che si trasformano spontaneamente in FA. Spesso questi pazienti presentano episodi sincopali recidivanti e l'ECG dopo la crisi presenta FA. Nei pazienti con sincopi e FA parossitiche si ritiene indicato uno studio elettrofisiologico accurato per evidenziare la possibilità di innescare tachicardie reciprocanti (15,16).

Nei pazienti con FA "idiopatica", lo studio elettrofisiologico permette frequentemente di innescare una FA di durata >1 minuto, fenomeno definito "vulnerabilità atriale" (17). Non è ancora ben chiaro il significato clinico della inducibilità di FA in molti di questi pazienti.

Nei pazienti con FA "idiopatica", i rilievi endocavitari durante ritmo sinusale hanno dimostrato una dispersione maggiore dei valori del periodo refrattario rispetto ai pazienti senza FA, uno scarso adattamento di questo parametro alle variazioni di ciclo cardiaco e la presenza di ritardi di conduzione intraatriale con atriogrammi frammentati (18). Inoltre gli studi dell'attivazione atriale mediante ECG ad alta risoluzione hanno mostrato, in molti di questi pazienti, una durata aumentata dell' "onda P" (19). Questi dati, unitamente al riscontro di maggior vulnerabilità atriale, indipendentemente dal loro significato clinico-prognostico, inducono a ritenere che la FA "idiopatica" anche in assenza di alterazioni cardiache strutturali dimostrabili, si associa molto spesso ad alterazioni "elettriche" atriali.

Ruolo del sistema nervoso autonomo nella FA "idiopatica"

Nel 1982 Coumel e Coll. (20) dallo studio delle modalità di comparsa della FA in 18 pazienti senza cardiopatia apparente riconoscevano 2 forme di FA "idiopatica": vagale e catecolaminergica. Le 2 forme si differenzierebbero per l'ora di comparsa della FA, l'attività svolta dal paziente in quel momento e soprattutto per le variazioni di frequenza cardiaca immediatamente precedenti l'esordio dell'aritmia. A questo studio non sono più seguite altre segnalazioni e solo recentemente è stato ripreso questo tema con l'analisi della variabilità della frequenza cardiaca nella fase precedente l'esordio di una FA, per meglio caratterizzare le componenti neurovegetative eventualmente coinvolte (21).

Storia naturale della FA "idiopatica"

La diversità con cui i diversi aspetti della storia clinica di questi pazienti (recidive, embolie e mortalità) sono stati rilevati è l’espressione dei diversi criteri di selezione utilizzati ed in particolare dell'età dei pazienti e del livello diagnostico fissato per definire "idiopatica" una FA (Tabella III).

La FA "idiopatica" viene ritenuta in genere un'aritmia ben controllabile con la profilassi antiaritmica. E’ esperienza comune riscontrare però forme cliniche diverse di FA "idiopatica": alcuni pazienti presentano FA ricorrente, con episodi frequenti anche plurigiornalieri e a risoluzione spontanea; altri presentano FA sporadica con episodi molto distanziati tra loro ma che richiedono un intervento terapeutico per evitare la cronicizzazione dell'aritmia. Non esistono dati esaurienti in letteratura, anche perchè le osservazioni a lungo termine riguardano prevalentemente pazienti in profilassi antiaritmica. La percentuale di cronicizzazione nei pazienti in terapia è compresa tra il 18 ed il 25% (2,4,5).

L'incidenza di episodi embolici varia da 0 a 6% nelle casistiche più recenti (4-7). Il rischio embolico è pertanto da ritenere basso.

La mortalità per i pazienti con FA cronica veniva riportata superiore a quella della popolazione generale in uno studio del 1981 (1); successivamente tale dato è stato ridimensionato a valori di 0-6% a 8-15 anni (4,5) e pertanto la prognosi di questi pazienti e' da ritenere buona.

Tabella III

Storia naturale della FA "idiopatica"

* variazione rischio annuale di mortalità %; #FA non reumatica o non valvolare;
Cronic.= cronicizzazione

Conclusioni

L’incidenza della FA "idiopatica" si è andata riducendo progressivamente negli ultimi 15 anni, in relazione alla utilizzazione dell'esame ecocardiografico per la ricerca di alterazioni cardiache anche subcliniche. In assenza di alterazioni cliniche o strumentali, i pazienti con FA "idiopatica" frequentemente presentano alterazioni istologiche e/o elettrofisiologiche il cui significato clinico è ancora controverso. I pazienti con FA "idiopatica" presentano gradi diversi di tendenza alle recidive ed alla cronicizzazione della aritmia. Comunque l'incidenza di episodi embolici e la mortalità sono molto contenute e tale aritmia è da considerarsi benigna.

Egidio Marangoni
Divisione di Cardiologia
Ospedale Maggiore, Lodi

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