Quale è
il ruolo dell'ischemia miocardica nella genesi delle
tachiaritmie ventricolari maligne post-infartuali ?
E’
dimostrata una influenza della terapia
trombolitica e della pervietà della coronaria di
necrosi sulla instabilità elettrica ventricolare
dopo infarto miocardico acuto ?
La stratificazione
prognostica dopo infarto miocardico dovrebbe mirare
alla semplicità ed all’efficacia;è
ipotizzabile una rivalutazione
dell'elettrocardiogramma di superficie nella
definizione del rischio delle aritmie maligne
post-infartuali ?
La
ricerca di aritmie ventricolari
all'elettrocardiogramma dinamico rappresenta
tradizionalmente un momento importante nella
definizione del rischio elettrico del paziente
infartuato. I battiti ectopici ventricolari
all'Holter hanno conservato il proprio significato
prognostico anche dopo l'avvento della terapia
trombolitica?
La
ricerca dei potenziali tardivi ventricolari si è
dimostrata di grande utilità nella stratificazione
del rischio aritmico nel post-infarto, anche
nell’era trombolitica. Quali i sviluppi futuri
sono ipotizzabili ?
Lo studio
dell’equilibrio neurovegetativo cardiaco dopo
infarto miocardico fornisce interessanti informazioni
prognostiche. La variabilità della frequenza
cardiaca e la analisi della sensibilità
barorecettoriale offrono informazioni clinicamente
ridondanti o tra loro complementari ?
In
letteratura esistono evidenze consistenti per
ritenere che lo stato socio-economico e
l’assetto psicologico possano influenzare la
prognosi dopo infarto miocardico, indipendentemente
dalle comuni variabili di rischio ?
La
stimolazione ventricolare programmata può essere
impiegata per identificare i pazienti ad elevato
rischio di aritmie ventricolari maligne dopo infarto
miocardico. Essa è però procedura invasiva,
costosa, non priva di rischi e praticabile solo da
uno "staff" esperto. In quali ambiti
potrebbe essere utile e proponibile l’esecuzione
del test elettrofisiologico ?
Quale è
il vantaggio di un approccio poliparametrico nella
definizione del rischio aritmico dopo infarto
miocardico?
La
limitatezza delle risorse impone ormai una
riflessione sul rapporto costo-efficacia delle
procedure diagnostico-terapeutiche utilizzate dal
medico. Anche la stratificazione prognostica dopo
infarto presenta un costo intrinseco ed un costo
estrinseco relato alla successiva prescrizione
terapeutica. Quale algoritmo presenta il miglior
rapporto costo-efficacia ?
La
mortalità nel primo anno dopo infarto miocardico
acuto (IMA) risulta pari al al 5-15 % (1).
Nel 50 % dei casi la morte è improvvisa e
correlabile a tachiaritmie ventricolari maligne
(Figura 1-2). Data la dimensione del problema (la
incidenza della morte improvvisa è del 3-8 % nel
primo anno dopo IMA, riducendosi al 2-4 % negli anni
seguenti) (1), una intensa attività di ricerca è
stata condotta nelle ultime due decadi sulla
stratificazione del rischio aritmico dopo IMA. Si è
così giunti ad una espansione della teoria
elettrogenica della morte improvvisa elaborata negli
anni '40 (2). Tale teoria appariva estremamente
disarmante poichè ipotizzava che forme non maligne
di attività ectopica ventricolare concorressero alla
genesi della aritmia letale in modo casuale: la morte
improvvisa rappresentava quindi un evento del tutto
accidentale e fortuito (2). Successive evidenze
sperimentali hanno invece dimostrato come i battiti
ectopici ventricolari (BEV) possano sì essere
responsabili dell'innesco della aritmia letale ma
solo interagendo con ulteriori fattori (2). L'ipotesi
che la interazione tra diversi fattori (componente
elettrogenica, strutturale e funzionale) rappresenti
la determinante ultima della arimia letale,
costituisce il punto centrale del corrente modello
fisiopatologico della morte improvvisa (Figura 3).
Questa ipotesi appare suffragata dalla
identificazione di numerose variabili predittive di
elevato rischio aritmico nel post-IMA, riconducibili
alle diverse componenti del modello. Nel presente
testo ci si propone di eseguire una analisi dei: 1)
metodi proposti per la identificazione del paziente
infartuato ad elevato rischio aritmico, 2) vantaggi e
limiti di ogni tecnica diagnostica. I singoli
argomenti verranno trattati sotto forma di risposte a
brevi domande; si spera che tale formula sia in grado
di rendere la lettura più facile e proficua.
