Può
un fenomeno ischemico innescare una aritmia letale
nel paziente con esiti di recente infarto miocardico
?
Un
fenomeno ischemico acuto, soprattutto se coinvolgente
una estesa area miocardica, può innescare una
aritmia letale (3, 4). La limitazione della
perfusione determina infatti una alterazione delle
proprietà elettrofisiologiche del miocardio sito a
valle della stenosi, con possibilità di precipitare
una fibrillazione ventricolare (FV) (3, 4). Una quota
degli eventi aritmici insorgenti nel post-IMA pare
riconoscere una genesi primariamente ischemica
(Tabella I) Vergheugt e Brugada (3) ricordano infatti
che 2 gruppi di pazienti possono andare incontro a
morte improvvisa nel post-IMA: 1) soggetti con larghe
aree infartuali, spesso aneurismatiche, che
sviluppano tachiaritmie maligne da rientro per
presenza di conduzione rallentata e frammentata a
livello della "border zone", 2) soggetti
che incorrono in un nuovo evento trombotico
coronarico, probabilmente a livello di una coronaria
diversa da quella pertinente la pregressa area
necrotica.
Data
la duplice genesi della morte improvvisa nel
post-infarto, è possibile differenziare l'approccio
valutativo ? Secondo quali modalità ?
La
duplice genesi della morte improvvisa
giustificherebbe un diverso approccio valutativo, ma,
se accettabilmente strutturato è l'approccio
diagnostico per la individuazione dei pazienti del
1° gruppo, certamente più difficile è
l'identificazione dei soggetti a rischio di morte
improvvisa per una recidiva trombotica coronarica. Le
tecniche diagnostiche, invasive e non, forniscono
infatti informazioni sulla presenza di stenosi
coronariche critiche, tuttavia recenti osservazioni
inducono a dubitare circa la stretta
consequenzialità tra rischio di eventi coronarici e
presenza di stenosi critiche (11). In casistiche di
pazienti non infartuati sottoposti a seriati
controlli coronarografici durante il periodo di
follow-up, si è osservato come l'evoluzione della
coronaropatia sia spesso imprevedibile, e come una
ostruzione grave o completa di un segmento coronarico
avvenga frequentemente in una sede che appariva poco
o nulla compromessa in coronarografie precedenti
(Tabella II).
E' pertanto possibile che esistano fasi di evoluzione
della placca in cui la propensione a generare
occlusioni o subocclusioni, probabilmente
trombotiche, è più alta. L'unico approccio
possibile, basato sulla definizione della sede e
della estensione della ischemia residua, presenta
quindi considerevoli limiti dovuti all'attuale vuoto
conoscitivo circa l'individuazione delle lesioni
coronariche a rischio di
"instabilizzazione".
Sebbene
una quota degli eventi aritmici sia probabilmente
riconducibile ad un evento ischemico acuto, il ruolo
della ischemia miocardica come "trigger" di
aritmie maligne nel post-IMA è difficilmente
quantizzabile. Alcuni studi condotti su pazienti con
tachicardia ventricolare (TV) sostenuta e/o FV
registrate durante elettrocardiogramma (ECG) dinamico
hanno infatti dimostrato che la tachiaritmia
ventricolare in genere non è preceduta da
alterazioni elettrocardiografiche di tipo ischemico,
almeno nelle derivazioni esplorate (12-15). Inoltre i
pazienti sopravvissuti all'evento, quando sottoposti
ad una valutazione strumentale, nella maggior parte
dei casi mostrano la presenza di un chiaro substrato
aritmogeno [compromissione funzionale del ventricolo
sinistro, potenziali tardivi ventricolari (PTV),
induzione della tachiaritmia ventricolare clinica
allo studio elettrofisiologico endocavitario (SEE)]
(14). E' comunque possibile che l'ischemia acuta
rivesta un ruolo critico nella genesi della morte
improvvisa dei pazienti privi di un definito
substrato aritmogeno, spesso giudicati a basso
rischio di eventi aritmici al termine della
stratificazione prognostica (3). Pur con i limiti
sopra indicati,relati alla imprevedibilità evolutiva
della placca aterosclerotica,l'ecocardiografia da
sforzo potrebbe utilmente integrare le tecniche
diagnostiche dedicate alla descrizione del profilo
aritmico del paziente post-infartuato. Essa fornisce
sia sull'entità e sulla localizzazione del fenomeno
ischemico sia su parametri ergometrici di provato
significato prognostico nel post-IMA (capacità
lavorativa, pressione arteriosa sistolica al picco
dello sforzo, entità dell'incremento pressorio)
(16). Inoltre, la ampia diffusione di tali tecniche
(ecocardiografia ed ergometria), disponibili in ogni
divisione o servizio di cardiologia, ed i loro costi
contenuti nè supportano l’impiego nella pratica
clinica.
