ruolo delle variabili cliniche e
dell' elettrocardiogramma
a dodici derivazioni
Le
variabili cliniche indicative di disfunzione ventricolare
sinistra predicono con l'occorrenza degli eventi
aritmici post-infartuali ?
E'
stato dimostrato come il riscontro di segni clinici
di disfunzione ventricolare sinistra durante la
degenza intra-ospedaliera abbia un grande significato
prognostico (17, 18). Infatti l'edema polmonare, la
presenza di persistente tachicardia sinusale, il
riscontro di cardiomegalia alla radiografia del
torace con indice cardio-toracico > 0.5 e di segni
indiretti di ridotta perfusione renale
(ipercreatininemia e iperazotemia) correlano tutti
significativamente con l'occorrenza di morte
improvvisa durante il follow-up. Anche la assunzione
di digitale alla dimissione (19), e la positività
anamnestica per un precedente episodio infartuale
risultano significativamente correlati con la
successiva occorrenza di eventi aritmici maggiori.
E'
opportuno che tali variabili cliniche facciano parte
integrante della stratificazione prognostica ?
Cripps
e coll (18) hanno dimostrato che tali variabili
mostrano sensibilità sovrapponibile o superiore a
quella di indici strumentali quali la anormalità
dell'"ECG in averaging" e la presenza di
attività ectopica ventricolare frequente e/o
complessa all'ECG (Tabella III).
Pertanto esse, per la facile rilevazione ed il loro
rilevante significato clinico, costituiscono una
prima importante informazione da integrare con
successive indagini di maggiore specificità.
Quale
influenza possono avere la trombolisi e lo stato
(pervietà o occlusione) della coronaria di necrosi
sugli indicatori prognostici di rischio aritmico ?
Diversi
studi hanno dimostrato come la somministrazione di
farmaci fibrinolitici nella fase acuta di un infarto
miocardico possa influenzare favorevolmente
"markers" di instabilità elettrica
ventricolare (20-30). La prevalenza di PTV, di BEV
frequenti e/o complessi e la inducibilità di TV
monomorfa sostenuta alla stimolazione programmata
risultano infatti significativamente ridotte nei
pazienti trattati con trombolitici (20-30). (Tabella
IV). Anche l'equilibrio simpato-vagale, esplorato
mediante l'analisi della variabilità della frequenza
cardiaca (FC) e della sensibilità barorecettoriale
(BRS) sembra preservato dopo trattamento con
fibrinolitici, soprattutto nei pazienti con infarto
miocardico anteriore e maggiore depressione della
frazione di eiezione (30-31) (Figura 4). Tali azioni
della trombolisi appaiono indipendenti
dall'estensione della necrosi: probabilmente esse
sono da correlarsi con lo status della coronaria di
necrosi, importante determinante di sopravvivenza,
indipendente dal grado di compromissione del
ventricolo sinistro (32).
Tale relazione è stata ben dimostrata per i PTV e
gli indicatori dell’equilibrio simpatovagale
cardiaco: la occlusione della coronaria di necrosi
risulta infatti essere un importante predittore di
anormalità all'"ECG in averaging" che di
depressione della variabilità della frequenza
cardiaca e della sensibilità barorecettoriale
(20,23-24,33-36).
Il significato prognostico della pervietà della
coronaria di necrosi probabilmente giustifica la
ridotta mortalità nei soggetti trattati con
fibrinolisi oltre il limite temporale necessario per
conseguire una limitazione dell'area infartuale (32).
E' perciò verosimile che meccanismi diversi dalla
limitazione della necrosi, quali l'influenza svolta
dallo status del vaso di necrosi sia sul
rimodellamento ventricolare che sulla propensione
alle tachiaritmie ventricolari maligne, possano
svolgere un ruolo determinante nel miglioramento
della sopravvivenza indotto dalla trombolisi (32).
La
pervietà della coronaria di necrosi può influenzare
favorevolmente l'occorrenza di aritmie ventricolari
maligne post-infartuali ?
Sebbene
relative a casistiche selezionate, sono disponibili
alcune evidenze prospettiche circa una ridotta
occorrenza di eventi aritmici in pazienti con IMA
anteriore ad evoluzione aneurismatica o avviati a SEE
per la presenza di più indici non invasivi di
rischio aritmico, quando sottoposti a trombolisi
(28,30) (Tabella V). Tale effetto favorevole è
individuabile nonostante simili valori di frazione di
eiezione nei pazienti con e senza fibrinolisi,
confermando i risultati di un recente studio nel
quale la pervietà della coronaria di necrosi
risultava variabile indipendente predittiva di eventi
aritmici alla analisi multivariata (37).
L'importanza
dello stato della coronaria di necrosi nel
condizionare la propensione alle aritmie ventricolari
maligne è suffragata dai risultati di Horvitz e coll
(38). In un gruppo di pazienti con aneurisma del
ventricolo sinistro ed impianto di defibrillatore per
pregresse aritmie maligne, gli autori hanno
dimostrato una minore probabilità di tachiaritmie
ventricolari sostenute nei pazienti con pervietà
della coronaria di necrosi rispetto al gruppo di
controllo con vaso occluso, pur in presenza di
analoga frazione di eiezione del ventricolo sinistro
(38). Anche la risposta alla terapia antiaritmica,
valutata mediante studio elettrofarmacologico, appare
condizionata dallo stato della coronaria di necrosi
(39) (I Figura). In pazienti con cardiopatia
ischemica post-infartuale, avviati a studi
elettrofarmacologici seriati per pregresse
tachiaritmie ventricolari sostenute, un farmaco
antiaritmico efficace è stato selezionato nel 45%
dei pazienti con pervietà della coronaria di necrosi
e solo nel 9% dei pazienti con vaso occluso (p=0.001)
(39). All'analisi multivariata la pervietà del vaso
di necrosi è risultata essere l'unica variabile
indipendente predittiva di risposta positiva alla
terapia antiaritmica, con valori di sensibilità e
specificità rispettivamente dell'81% e 67% (39).
Pertanto,
le esperienze disponibili indicano che il riscontro
anamnestico di avvenuta terapia trombolitica e,
soprattutto, la dimostrazione di avvenuta
riperfusione depongono fortemente per una minore
instabilità elettrica ventricolare; tali
informazioni sono perciò da includersi tra le
variabili utili alla definizione del rischio aritmico
del paziente infartuato.
Quali
reperti dell'elettrocardiogramma di superficie
risultano predittivi di eventi aritmici
post-infartuali ?
Sottolivellamento del tratto ST.
Varie
sono le segnalazioni, sin dagli anni '70, del
significato prognostico di alcuni aspetti
elettrocardiografici. Nel 1975 Vismara e coll (40)
dimostrarono come un diffuso sottolivellamento del
tratto ST ad un ECG pre-dimissione correlasse
significativamente con la occorrenza di morte
improvvisa, indipendentemente da eventuali disionie
od influenze farmacologiche. Tale dato appariva
successivamente confermato da Kostis e dal BHAT Study
Group, in uno studio multicentrico condotto su un
ampia casistica (41).
Score elettrocardiografico di Wagner
Diversi
studi hanno mostrato una buona correlazione tra
sistemi di punteggio basati sull'ECG di superficie,
le dimensioni dell'area infartuale e la frazione di
eiezione (42, 43). Le onde Q dell'elettrocardiogramma
di superficie rappresentano infatti una perdita di
forze elettriche durante la attivazione ventricolare
a livello delle aree cicatriziali del ventricolo
sinistro; l'estensione e la durata delle onde Q, la
durata dell'onda R ed il rapporto R/S correlano con
la funzione del ventricolo sinistro (42, 43).
Breithardt e coll (44) hanno osservato che in 54
pazienti consecutivi con TV sostenuta (insorta più
di 48 ore dopo l'IMA) lo "score"
elettrocardiografico di Wagner e coll (45) era
significativamente (p<0.001) più elevato che in
157 pazienti consecutivi rimasti asintomatici dopo un
pregresso IMA (5.5 ± 3.9 vs 3.4 ± 3.5). Pertanto
sistemi di punteggio elettrocardiografico possono
essere usati per predire la instabilità elettrica
ventricolare dopo IMA. In tal senso sembrano
orientare i risultati di una analisi retrospettiva
condotta sulla popolazione di 778 pazienti maschi del
"Post-Infarction Late Potential Study"
(46). La popolazione analizzata è costituita da soli
soggetti di sesso maschile; ed è stata arruolata
nello studio in epoca pretrombolitica, inoltre non
sono disponibili dati clinico-strumentali quali la
frazione di eiezione e, la presenza di aneurisma del
ventricolo sinistro. Questi elementi costituiscono
dei limiti della analisi. Tuttavia i risultati
appaiono interessanti: essi indicano come le score
elettrocardiografico di Silvester (47), predica
l’occorenza di eventi aritmici dopo IMA
indipendentemente da PTV, riscontro di TV non
sostenuta all’ECG dinamico e riscontro
anamnestico di pregresso IMA.
Blocco di branca
Lo
sviluppo di un blocco di branca dopo IMA risulta
associato ad una elevata mortalità intraospedaliera,
per lo più secondaria ad insufficienza di pompa per
estesa area di necrosi (48). Tuttavia, i pazienti con
blocco di branca presentano anche una aumentata
incidenza di morte improvvisa nella fase
post-dimissione, compresa tra il 3% ed il 35% e
correlabile all'entità del disturbo di conduzione.
In tali pazienti, la morte improvvisa è
probabilmente relata ad una bradiaritmia letale: a
sostegno di tale ipotesi è la dimostrazione che il
mancato impianto di un "pacemaker" prima
della dimissione dall'ospedale è il più importante
elemento predittivo di morte improvvisa in soggetti
con blocco di branca complicato durante il ricovero
da blocco atrio-ventricolare di alto grado (49).
Anche la occorrenza di tachiaritmie ventricolari
maligne appare però più elevata nei pazienti con
residuo blocco di branca dopo IMA. Lie e coll (50)
osservarono infatti una elevata incidenza (35%) di FV
intraospedaliera tardiva in pazienti con blocco di
branca ed IMA anterosettale.
Intervallo QT
Un
intervallo QT allungato, manifestazione di protratta
ed inomogenea ripolarizzazione ventricolare, potrebbe
rappresentare un possibile subtrato
elettrofisiologico per tachiaritmie ventricolari
maligne nel post-IMA, soprattutto in presenza di
fattori modulanti quali un alterato equilibrio
idroelettrolitico od un alterato "balance"
simpatovagale. Come sottolineato da Schweitzer (51),
non è tuttavia chiarito in modo definitivo il
significato prognostico dell'intervallo QT e
dell'intervallo QT corretto (QTc) nella
stratificazione del rischio aritmico dopo IMA.
Infatti la frequente assunzione di farmaci in grado
di modificare la durata del QT [70% nello studio di
Ahnve et al (52)] può interferire sul significato
clinico di tale parametro elettrocardiografico.
Inoltre, il significato prognostico indipendente
dell'intervallo QTc non è ancora stato valutato
mediante analisi multivariata (51), sia per la
modesta numerosità di alcuni studi sia per la scarsa
abitudine all'uso di tali tecniche statistiche quando
questi studi furono eseguiti. Tale approccio è però
essenziale poichè è possibile che il più elevato
valore medio di QTc descreto nei pazienti con
prognosi sfavorevole, rappresenti il risultato sia di
un allungamento del QT che di un incremento della
frequenza cardiaca, entrambi espressione di un
maggior grado di disfunzione ventricolare sinistra
(51). Infine, come suggerito da Schwartz e Wolf (53),
non un allungamento transitorio ma solo un
allungamento permanente dell'intervallo QT sarebbe
predittivo di morte improvvisa nel post-IMA. Pertanto
Schwartz (54) afferma che il significato prognostico
del QT corretto può non essere evidente nelle fasi
immediatamente successive all'IMA ma essere
apprezzabile qualche mese più tardi, nei pazienti
portatori di un intervallo QT stabilmente allungato.
In conclusione, come affermato da Schweitzer (51), il
ruolo dell'intervallo QT nella definizione
prognostica del paziente infartuato richiede
ulteriori studi. E' inoltre possibile che ulteriori
approcci, quali la misurazione
"beat-to-beat" dell'intervallo QT e della
sua variabilità all'ECG dinamico, così come lo
studio della dispersione dell'intervallo QT all'ECG
di superficie, consentano ulteriori progressi
diagnostici (51-53). Particolarmente promettente
appare la misurazione della dispersione
dell’intervallo QT. Sebbene numerosi siano i
problemi metodologici connessi con la misurazione di
tale intervallo (58) la sua dispersione all’ECG
di superficie (espressa come differenza tra
l’intervallo QT più lungo e quello più corto o
come coefficiente di variazione potrebbe rivelarsi
assai interessante anche dopo IMA, come indicato da
alcuni dati preliminari. A sostegno di questa ipotesi
sono i risultati di alcuni studi che ne hanno
valutato il significato clinico in altre popolazioni.
Priori e coll (59) hanno dimostrato come la
dispersione dell’intervallo QT sia un utile
strumento per predire l’efficacia della terapia
Bbloccante nei pz con sindrome del QT lungo. Barr e
coll (60) hanno infine osservato come la dispersione
dell’intervallo QT sia un potente indice di
instabilità elettrica nei pazienti con insufficienza
cardiaca cronica.
Appare
giustificata una rivalutazione del significato
prognostico dell'ECG di superficie ?
Nella
attività clinica quotidiana, l'elettrocardiogramma
non è in genere incluso tra i test usati nella
definizione del rischio aritmico dopo IMA. Tuttavia,
vari parametri elettrocardiografici correlano con la
comparsa di eventi aritmici nel post-IMA. Non sono
però disponibili dati su quale, tra essi, abbia il
maggiore significato prognostico nè informazioni
circa un loro utilizzo in associazione alle altre
variabili di rischio aritmico di più recente
introduzione nella pratica clinica. Una rivalutazione
del significato prognostico dell'ECG di superficie
appare pertanto razionale.
