La
ridotta frazione di eiezione del ventricolo sinistro
è di per sè espressione di substrato aritmogeno ?
Con la
disponibilità di numerose tecniche di immagine il
calcolo della frazione di eiezione del ventricolo
sinistro si è reso facilmente disponibile. Numerosi
studi hanno dimostrato che una riduzione di tale
indice di funzione sistolica ha pesanti implicazioni
prognostiche. Per valori inferiori al 40%, la curva
di mortalità a breve e medio termine si inerpica,
probabilmente perchè diventano pericolosamente
attivi meccanismi di distorsione e di dilatazione
progressiva della camera ventricolare (61) (Tabella
VII). Una frazione di eiezione al 40%, calcolata
mediante tecnica angiografica o radioisotopica,
rappresenta una variabile fondamentale nella
definizione del rischio di successive tachiaritmie
ventricolari maligne (61-67). Tale parametro mantiene
il proprio significato clinico anche quando misurato
con tecnica ecocardiografica, per altro con ovvi
vantaggi di praticità e costo (67). Tuttavia, la
frequenza di eventi aritmici in pazienti con frazione
di eiezione depressa ma privi di altri fattori
favorenti, non risulta diversa da quella osservata in
soggetti con funzione ventricolare sinistra
conservata (66-67). Sebbene la disfunzione
ventricolare sinistra favorisca la genesi di circuiti
di rientro, base di tachiaritmie ventricolari
sostenute, una estesa area necrotica non costituisce
di per sè un substrato aritmogeno. Ciò rende
necessario integrare la informazione fornita
addizionali quanto suggerito dalla misura della
frazione di eiezione del ventricolo sinistro con
ulteriori variabili prognostiche.
Il
riscontro di attività ectopica ventricolare all'ECG
dinamico ha conservato il
proprio significato prognostico anche in epoca
trombolitica ?
L'esecuzione
di un ECG dinamico rappresenta una delle procedure
diagnostiche di uso più comune nella stratificazione
del rischio aritmico nel post-IMA. Studi policentrici
hanno infatti dimostrato che il riscontro di BEV
frequenti e/o complessi rappresenta un fattore
prognostico indipendente predittivo di morte cardiaca
improvvisa dopo IMA (41, 62,63,68).
Tali
studi risalivano all'epoca pre-trombolitica; è stato
così recentemente verificato in 8676 pazienti
infartuati, arruolati nello studio GISSI-2, se il
riscontro di BEV ad un ECG dinamico pre-dimissione
(mediamente eseguito in 17° giornata) conservasse
tale significato prognostico (69). Lo studio ha
confermato come la presenza di ³ 10 BEV / ora
rimanga un importante variabile indipendente
predittiva di mortalità sia globale che cardiaca
improvvisa (69). La mortalità appariva infatti 2-3
volte superiore in presenza dell'aritmia, anche dopo
aggiustamento per la frazione di eiezione e numerose
altre variabili cliniche.
Tra
le aritmie ventricolari rilevabili all'ECG dinamico
quali sono più utili nella stratificazione del
rischio aritmico dopo infarto miocardico ?
Dallo
studio GISSI-2 è emerso che il riscontro di TV non
sostenuta, seppure significativamente relata
all'"outcome" aritmico alla analisi
univariata, perdeva tale valenza durante l'analisi
multivariata (69). Quest'ultimo dato differisce in
modo sostanziale rispetto a quanto acquisito in epoca
pre-fibrinolitica e sembrerebbe ridimensionare
considerevolmente il significato clinico della TV non
sostenuta tradizionalmente ritenuta una delle aritmie
prognosticamente più rilevanti nel paziente
infartuato. E' tuttavia noto come i fenomeni
ripetitivi, in particolare la TV non sostenuta, siano
poco riproducibili, e come la sensibilità della
registrazione Holter nell'identificarli sia
stettamente dipendente dalla durata della
monitorizzazione (70). E' possibile che la durata di
24 ore non sia la più adeguata per uno studio del
significato prognostico della TV non sostenuta in
epoca post-fibrinolitica. Mediante un ECG dinamico di
48 ore, è stato infatti dimostrato in un gruppo di
303 pazienti con recente IMA (per il 54% trattati con
terapia fibrinolitica) che dopo le prime 24 ore di
registrazione la prevalenza di episodi di TV non
sostenuta non era significativamente diversa tra i
pazienti con e senza eventi aritmici (23 vs 15%) (67)
(Figura 9). Al contrario, dopo 48 ore di
monitorizzazione, una differenza statisticamente
significativa era chiaramente apprezzabile (61 vs
25%; p<0.01) (67). E' poi opportuno un ulteriore
commento: la definizione del numero di episodi di TV
non sostenuta potrebbe rappresentare un elemento
importante di cui tenere conto nella stratificazione
prognostica. Infatti, non limitandosi a definirne la
semplice presenza o assenza, ma dicotomizzando la
popolazione in studio in base alla presenza o assenza
di ³ 2 episodi nelle 48 ore, la TV non sostenuta
risultava all'analisi multivariata l'unica variabile
significativamente relata all'occorrenza di eventi
aritmici tra quelle fornite dall'ECG dinamico (67).
Che i pazienti con ³ 2 episodi di TV non sostenuta
all'ECG dinamico di 48 ore mostrino una maggiore
instabilità elettrica appare plausibile. Essi
infatti, pur non differenziandosi significativamente
dai pazienti con nessuno o un singolo episodio di TV
non sostenuta in numerose variabili cliniche e
strumentali, mostrano al contrario un maggior numero
di "triggers" (BEV isolati o in coppia) e
una maggiore riduzione della variabilità di FC (67).
Pertanto,
le aritmie ventricolari rilevabili ad un ECG dinamico
pre-dimissione forniscono rilevanti informazioni
prognostiche anche in epoca post-fibrinolitica. La
durata della registrazione dovrebbe essere definita
in base alle esigenze di ogni singola unità
operativa. Qualora non sia possibile eseguire una
registrazione di durata > 24 ore, è opportuno
adottare come marker di rischio il rilievo di ³ 10
BEV/ora. Se fattibile, una registrazione più
protratta (48 ore) potrebbe rendere disponibile un
marker di maggior peso prognostico quale la presenza
di ³ 2 episodi di TV non sostenuta, in analogia a
quanto già osservato in pazienti con insufficienza
cardiaca lieve o moderata (71).
Di
cosa sono espressione i potenziali tardivi
ventricolari ?
L'"ECG
in averaging" rende possibile il rilievo
noninvasivo dei PTV. Espressione di attività
elettrica rallentata, disomogenea e frazionata essi
sono "markers" di substrato aritmogeno,
potenziale sede di rientro (72). Due sono gli
approcci per la rilevazione dei PTV: 1) "ECG in
averaging", in dominio di tempo e 2) ECG ad alta
risoluzione, in dominio di frequenza. Poichè non è
stato dimostrato un significativo vantaggio nell'uso
della tecnica in dominio di frequenza (73,74), e data
la maggior quota di letteratura disponibile, nella
presente rassegna ci si limiterà alla trattazione
della sola tecnica in dominio di tempo.
I
potenziali tardivi ventricolari presentano un
significato prognostico indipendente nei confronti
degli eventi aritmici post-infartuali ?
Numerosi
studi hanno dimostrato che la ricerca dei PTV è in
grado di fornire importanti informazioni prognostiche
nella identificazione dei pazienti a rischio di
eventi aritmici nel post-IMA (25, 64-67, 75-78).
Infatti i pazienti a rischio di TV sostenuta e morte
improvvisa nel post-IMA mostrano PTV con frequenza
significativamente più elevata rispetto ai pazienti
liberi da eventi aritmici (Tabella VIII). Inoltre i
PTV rappresentano un "marker" di
instabilità elettrica ventricolare indipendente da
altri indici di rischio aritmico, quali la frazione
di eiezione del ventricolo sinistro o il riscontro
all'ECG dinamico di attività ectopica ventricolare e
ridotta variabilità di FC.
I PTV
sono in grado di predire non soltanto l'occorrenza di
eventi aritmici spontanei nel follow-up, ma anche i
risultati della stimolazione ventricolare
programmata. E' infatti dimostrato come la presenza
di PTV sia correlabile con l'induzione di TV
monomorfa sostenuta, soprattutto in pazienti con
esiti di IMA e TV non sostenuta all'ECG dinamico
(79-83).
Quali
sono i limiti dell'"ECG in averaging" ?
Anche
il "signal-averaging" non è scevro dai
limiti comuni alle altre metodiche diagnostiche. Ad
una accettabile sensibilità corrisponde una
specificità piuttosto modesta condizionante quindi
un elevato numero di risultati falsi positivi
(Tabella IX). E' inoltre dimostrato come la frequenza
delle tachiaritmie ventricolari inducibili sia
correlata in modo inverso sia con la durata del QRS
filtrato ad alta frequenza sia con la durata dei
potenziali terminali di bassa ampiezza (90). Tale
osservazione rende conto della elevata accuratezza
diagnostica dei PTV nei confronti della TV monomorfa
sostenuta, "non rapida" (con FC <
260-270 / min) sia spontanea che inducibile. Al
contrario il "signal-averaging" ha mostrato
modesta capacità predittiva nei confronti della TV
polimorfa o monomorfa "rapida" e della FV,
sia spontanea che inducibile. Infatti i PTV mostrano
una prevalenza significativamente più bassa nei
pazienti sopravvissuti ad un arresto cardiaco
extra-ospedaliero rispetto a quelli con un pregresso
episodio di TV monomorfa sostenuta (91) (Tabella X).
Quindi se il "signal-averaging" appare
strumento efficace nella definizione del rischio di
TV monomorfa sostenuta, non lo è altrettanto nella
identificazione dei pazienti a rischio di
tachiaritmie ventricolari a parziale o totale
desincronizzazione e quindi di morte cardiaca
improvvisa.
Diverse
modalità di analisi ed interpretazione dell'ECG in
averaging potrebbero migliorare l'accuratezza
diagnostica della metodica ?
Le su
indicate osservazioni giustificano ulteriori ricerche
mirate al superamento di tali limiti. Diverse
modalità di approccio nella lettura ed
interpretazione dei PTV potrebbero forse essere
utili.
L'interpretazione
del "signal-averaging" è comunemente
basata sull'utilizzo combinato di 3 diversi parametri
rilevabili sul vettore magnitudine delle 3
derivazioni ortogonali x, y, z: 1) durata del QRS
filtrato ad alta frequenza, 2) voltaggio quadratico
medio degli ultimi 40 ms del QRS filtrato e 3) durata
dei potenziali terminali di bassa ampiezza. Pochi
studi hanno tuttavia verificato prospetticamente
quale tra questi 3 parametri abbia significato
prognostico indipendente nei confronti degli eventi
aritmici (65,67, 77). Essi hanno dimostrato che
l'unico parametro prognosticamente rilevante è
rappresentato dal QRS filtrato ad alta frequenza. Si
può pertanto ipotizzare che una anomala durata del
QRS filtrato rifletta una maggior quota di miocardio
con inomogenea propagazione della conduzione,
facilitando quindi la genesi di TV e FV (65). Inoltre
sia il voltaggio quadratico medio che la durata dei
potenziali terminali di bassa ampiezza appaiono più
sensibili al rapporto segnale-rumore e piccole
variazioni nella definizione della fine del QRS
possono ridurre marcatamente la loro accuratezza
(77). Si è inoltre evidenziato che l'utilizzo del
solo QRS filtrato come criterio per definire
l'anormalità del test è in grado di rendere il test
stesso un mezzo diagnostico più potente nella
stratificazione del rischio aritmico nel post-IMA
(67,77) (Tabella XI) (Figura 11).
Recentemente
Lander e coll (92) hanno osservato che eseguire
l'analisi del "signal-averaging" non
soltanto a livello del vettore magnitudine ma anche a
livello delle singole derivazioni x, y, z condiziona
un miglioramento significativo della accuratezza
diagnostica, simile a quello ottenibile con un
"averaging" aumentato da 200 a 600 QRS
(Tabella XII) (Figura XII). Il razionale di questa
osservazione risiede nella possibilità di un diverso
rapporto segnale-rumore nelle singole derivazioni x,
y, z. Questo fenomeno permetterebbe la evidenziazione
di PTV nelle derivazioni con miglior rapporto
segnale-rumore che risulterebbero così patologiche.
Al contrario, il test potrebbe essere negativo sia
nelle singole derivazioni con più sfavorevole
rapporto-segnale rumore che nel vettore magnitudine.
Nel vettore magnitudine, infatti, deflessioni
terminali di bassa ampiezza, non riproducibili in
tutte le derivazioni ortogonali, potrebbero non
essere rappresentate come PTV .
E'
perciò da verificare prospetticamente se la
integrazione di informazioni fornite dalla durata del
QRS filtrato a livello del vettore magnitudine con
quelle ricavabili dalla analisi del
"signal-averaging" delle singole
derivazioni ortogonali possa contribuire ad un
incremento dell'accuratezza diagnostica della
tecnica.
