Lo
stato socio-economico ha un ruolo significativo nel
determinare la prognosi del paziente con recente
infarto miocardico acuto ?
E’
dimostrato come i pazienti appartenenti alle classi
sociali più modeste presentino una prognosi più
sfavorevole dopo infarto miocardico acuto (IMA)
(117,118). Non è tuttavia del tutto chiarito quali
siano i determinanti di tale eccesso di mortalità.
Nella popolazione arruolata nello studio
multicentrico americano "Multicenter
Investigation of Limitation of Infarct Size"
(MILIS), utilizzando il livello di istruzione come
indicatore socio-economico (< high school graduate
vs. ³ high school graduate) si è dimostrato come la
mortalità intraospedaliera sia significativamente
più elevata nel gruppo con minor livello di
scolarità (13 vs 5 %; p < 0.001); tale differenza
conservava la significatività statistica anche dopo
correzione mediante svariate determinanti
prognostiche, cliniche e demografiche, frazione di
eiezione inclusa (117). Tale andamento era evidente
anche dopo 4 anni di follow-up: i pazienti con minor
livello di scolarità presentavano una mortalità di
circa 2 volte superiore a quella dei pazienti con
scolarità di grado più elevato (36 vs 17 %; p <
0.001) (117). Anche in questo caso, la
significatività statistica era conservata dopo
inserimento nel modello multivariato di determinanti
prognostiche correlate con la sopravvivenza (117). Le
due popolazioni mostravano simile prevalenza di
alcuni importanti fattori di rischio coronarico
(fumo, ipertensione arteriosa, familiarità per IMA),
una simile prevalenza di infarti a sede anteriore e
una simile frazione di eiezione del ventricolo
sinistro (117). Differivano invece significativamente
per alcune variabili demografiche quali l’età,
il sesso e la razza: nel gruppo con minor livello di
scolarità l’età media era più elevata così
come l’appartenenza alla razza nera ed al sesso
femminile (117). Significativamente più elevata era
anche la prevalenza di pazienti con diabete e con
storia clinica di scompenso cardiaco (117). Pertanto
fattori di tipo sociale ed economico, probabilmente
condizionanti le possibilità e le modalità di
accesso ai luoghi di cura, sia prima che dopo
l’IMA, possono influenzare la successiva
prognosi. Ad ulteriore conferma di quanto possa
essere importante l’accesso alle procedure
diagnostico-terapeutiche, è l’osservazione di
come i pazienti con minor livello di scolarità siano
stati oggetto di cateterismo cardiaco in misura
inferiore rispetto ai pazienti con scolarità di
livello superiore (117). Anche la compliance alla
terapia ed alle misure di profilassi secondaria
appare diversa tra i 2 gruppi: la analisi statistica
mostrava infatti nel gruppo con minor livello di
scolarità una minore percentuale di pazienti
fumatori che aveva abbandonato tale abitudine dopo
l’IMA (38 vs. 49 %; p < 0.05) (117).
Tuttavia, appare riduttivo considerare la differente
possibilità di accesso ai servizi sanitari ed il
diverso grado di adesione alle terapie o procedure
diagnostiche come le uniche ragioni del su indicato
eccesso di mortalità. Ruberman e coll hanno infatti
osservato una minor sopravvivenza nei pazienti con
minor livello di scolarità arruolati nel "Beta
Blocker Heart Attack Trial" (BHAT) nonostante
una eguale "offerta di salute" per entrambi
i gruppi a confronto (117). Al contrario Ruberman e
coll hanno evidenziato livelli di stress ed
isolamento sociale dopo IMA significativamente più
elevati nei pazienti con minor grado di scolarità
(117). Tale reperto suggerisce come elementi
psicologici possano incidere significativamente sulla
sopravvivenza dopo IMA in modo indipendente dalla
gravità della cardiopatia di base e da variabili di
tipo socio-economico.
Esistono
evidenze sperimentali circa una possibile relazione
tra l’assetto psicologico e la
instabilità elettrica ventricolare nel cardiopatico
ischemico ?
In
studi sperimentali è ben dimostrato che: 1) eventi
"stressanti" possono ridurre la soglia
della fibrillazione ventricolare (119), 2) un
alterato equilibrio neurovegetativo influenza la
propensione alla fibrillazione ventricolare durante
ischemia acuta in un modello animale non
anestetizzato 30 giorni dopo un IMA anteriore (109),
3) la somministrazione di b bloccanti è in grado di
prevenire la instabilità elettrica ventricolare
indotta dall’evento stressante (119). Inoltre,
sebbene relativo ad aritmie indotte di dubbio
significato clinico, dati simili sono riscontrabili
anche nel paziente post-infartuato. Sono stati
studiati con stimolazione ventricolare programmata,
in condizioni di controllo e durante stress mentale,
soggetti con recente infarto miocardico non
complicato nei quali lo "stress" mentale
eseguito prima dello studio elettrofisiologico non
aveva indotto aritmie (120).
Durante studio elettrofisiologico in corso di calcolo
aritmetico, si è osservata una significativa
riduzione del periodo di refrattarietà ventricolare
con significativo incremento della induzione di
tachicardie ventricolari non sostenute,
prevalentemente polimorfe, e in 2 casi con innesco di
fibrillazione ventricolare (120). Risulta attraente
unire i su citati dati in una unica ipotesi
patogenetica, secondo la quale il sistema
neurovegetativo potrebbe mediare l’effetto
perturbante sul "milieu" elettrofisiologico
ventricolare svolto dallo "stress"
psicologico.
Quale
alterazione dell’equilibrio psicologico
sembrerebbe correlarsi con l’occorrenza di
eventi aritmici dopo infarto miocardico acuto ?
Se da
un lato un alterato equilibrio simpatovagale è un
importante fattore prognostico dopo IMA, più
controversi sono i risultati sul versante
biocomportamentale. Secondo alcuni autori la
iperreattività sembrerebbe rappresentare il marker
psicologico di maggior significato clinico nella
predizione del successivo "outcome"
aritmico. Altri autori giungono invece a conclusioni
opposte riferendo determinanti il ruolo svolto dalla
depressione e dalla iporeattività cardiovascolare.
Ansia e "Tipo A"
Brackett
e Powell (121), utilizzando i dati dello studio
multicentrico "Recurrent Coronary Prevention
Project", hanno valutato l’impatto del
pattern comportamentale "di tipo A" e di
alcune variabili socio-demografiche sulla mortalità
cardiaca in 1012 pazienti infartuati, ad un follow-up
medio di 4.5 anni (6) (Tabella
Ad una
analisi multivariata 3 variabili risultavano
correlate con l’occorrenza di morte improvvisa:
la sede anteriore dell’infarto (RR 3.1; p=0.01),
lo stato socioeconomico (RR 1.7; p=0.03) e lo stato
comportamentale "di tipo A" (RR 1.5;
p=0.04). Al contrario, nessuna delle variabili
socio-psicologiche correlava con l’occorrenza di
morte cardiaca non improvvisa, sia all’analisi
univariata che a quella multivariata. Gli autori
concludevano sottolineando che lo stato
comportamentale "di tipo A", tipico di
soggetti proni al coinvolgimento in situazioni
potenzialmente stressanti, con risposte
catecolaminiche esagerate, rappresenta un marker
specifico di morte cardiaca improvvisa. Al contrario
le variabili cosiddette biologiche (espressione di
disfunzione ventricolare sinistra e maggior
"burden" ischemico) risultavano
determinanti essenziali della morte cardiaca non
improvvisa.
Depressione e "Tipo B"
Analisi
condotte sulle popolazioni arruolate in 2 studi
multicentrici (il "Post Infarction Late
Potential Study [PILP study] ed il "Cardiac
Arrhythmia Pilot Study"[CAPS]]) hanno altresì
dimostrato che non l’assetto psicologico proprio
del "tipo A"e non la condizione di
iperreattività, ma, al contrario, lo stato di
depressione e la iporeattività cardiovascolare
(valutata come variazione di pressione arteriosa e
frequenza cardiaca durante competizione con
"video-game") risultavano correlate ad una
prognosi sfavorevole (122,123). I risultati più
significativi dello studio di Ladwig e coll sono
riportati nella Tabella XVI (7). L’analisi
multivariata selezionava la depressione (p=0.07), il
pregresso infarto (p=0.002) e i potenziali tardivi
ventricolari (p=0.04) come variabili indipendenti
predittive di mortalità cardiaca nel follow-up.
In
linea con i risultati derivanti dalla analisi del
PILP study sono quelli proposti da Ahern e coll,
relativi allo studio dei fattori biocomportamentali
nella popolazione arruolata CAPS (123). I risultati
hanno mostrato che la depressione e lo stato
comportamentale "di tipo B" erano
predittori significativi di mortalità o arresto
cardiaco alla analisi multivariata dopo aggiustamento
per covariate quali il pregresso infarto miocardico,
la frazione di eiezione, l’uso di b bloccanti o
digitale, la transmuralità dell’infarto
condizionante il ricovero e la presenza di
tachicardia ventricolare non sostenuta all’ECG
dinamico basale (123). Inoltre, lo stato di
iporeattività cardiovascolare si associava ad una
mortalità od incidenza di arresto cardiaco
significativamente elevata (123). Tali risultati
sembrano bene inserirsi nella "ipotesi
patogenetica unitaria" esposta inizialmente: è
infatti stato osservato che i pazienti coronaropatici
depressi mostrano una minore variabilità della
frequenza cardiaca all’ECG dinamico rispetto ai
coronaropatici non depressi (124). Dopo
l’infarto del miocardio, la depressione potrebbe
quindi essere lo stato psicologico dominante in un
paziente nel quale la persistente alterazione
emozionale potrebbe diminuire la sua capacità di
resistenza agli "stress", rendendolo ad
essi vulnerabile, con risposte neuroendocrine e
cardiovascolari in grado di precipitare aritmie
fatali nel contesto di un coesistente alterato
equilibrio simpatovagale.
La nostra esperienza
Recentemente,
abbiamo condotto una analisi retrospettiva
selezionando 108 pazienti infartuati dal
"data-base" del laboratorio di
elettrofisiologia, provvisti di valutazione
psicologica, al fine di verificare il rapporto tra
l’assetto psicologico ed il successivo
"outcome" aritmico (125). I risultati
mostrano una minor capacità predittiva delle comuni
variabili di rischio (frazione di eiezione,
variabilità della frequenza cardiaca, potenziali
tardivi ventricolari) rispetto alle variabili
biocomportamentali. Infatti una variabile psicologica
(il timore di essere abbandonato) è stata
selezionata dal modello multivariato come la
variabile indipendente più strettamente (p=0.0001)
relata all’occorrenza di eventi aritmici
postinfartuali, unitamente alla tachicardia
ventricolare non sostenuta all’ECG dinamico
(p=0.01). Inoltre, i pazienti con "timore di
essere abbandonato" al di sopra del valore
selezionato come espressione di rischio presentavano
un profilo clinico-strumentale di maggior rischio
aritmico ed una profonda alterazione del substrato
psicologico, sia per quanto riguarda le variabili
indicative di ansia e reattività che quelle
correlate con la depressione.
