ruolo dello studio
elettrofisiologico
Quale
tra le tachiaritmie ventricolari inducibili alla
stimolazione ventricolare programmata presenta un
significato prognostico indipendente nel paziente con
esiti di recente infarto miocardico ?
Il
SEE, mediante la tecnica della stimolazione
ventricolare programmata, può essere utilizzato per
identificare i pazienti ad elevato rischio di aritmie
ventricolari maligne dopo IMA. Si è infatti
dimostrato, su casistiche assai ampie, che
l'induzione di TV monomorfa sostenuta con FC <
260-270 / min rappresenta variabile con significato
prognostico indipendente nei confronti di eventi
aritmici nel successivo follow-up (18, Figura 25, 67,
126-130). La maggior parte dei centri si è mostrata
però riluttante nell'utilizzare lo SEE per la
stratificazione del rischio dopo IMA. Questo
atteggiamento è in parte riconducibile alle seguenti
ragioni: 1) il SEE è una procedura invasiva, non
priva di rischi, praticabile solo da una
"equipe" esperta, 2) alcuni dei primi studi
apparsi in letteratura, anche se relativi a
casistiche limitate, avevano fornito risultati
piuttosto deludenti (131-135), 3) la difformità dei
protocolli di stimolazione impiegati rende difficile
il confronto degli studi disponibili, 4)
relativamente all'end-point della stimolazione
ventricolare programmata, non vi è accordo circa la
durata minima della TV monomorfa sostenuta (10 o 30
secondi ), 5) la stimolazione ventricolare
programmata espone sempre al rischio di aritmie
aspecifiche inducibili, quali la TV polimorfa o la
FV. Tale rischio aumenta con l'impiego di protocolli
aggressivi, precoce esecuzione del SEE rispetto alla
data dell'IMA (136, 137), 6) i test non invasivi,
soprattutto se integrati tra loro, sono piuttosto
efficaci nella stratificazione prognostica dopo IMA,
mostrando in taluni lavori una accuratezza
diagnostica pressochè sovrapponibile a quella del
SEE (18, 64-67,76-78).
E'
razionale eseguire la stimolazione ventricolare
programmata in tutti i pazienti con recente infarto
miocardico ?
Per le
ragioni su indicate non appare opportuno eseguire il
SEE routinariamente in tutti i pazienti con esiti di
IMA. Appare certamente più razionale limitare tale
studio a sottogruppi di pazienti preselezionati con
tecniche non invasive e pertanto con elevata
probabilità di eventi aritmici spontanei. Tale
approccio, suggerito da diversi autori, è stato
verificato prospetticamente in un recente nostro
studio (69). Di 303 pazienti con recente IMA, sono
stati considerati a rischio di eventi aritmici coloro
che presentavano ³ 2 tra i seguenti indici: frazione
di eiezione < 40%, PTV al
"signal-averaging", BEV di classe Lown 4A-B
ad un ECG dinamico di 48 ore. Si è così
identificato un gruppo di pazienti (22% della
popolazione in studio) che ha poi mostrato ad un
successivo follow-up di 15 ± 7 mesi una elevata
incidenza di eventi aritmici (30%). L'algoritmo non
invasivo sopra indicato ha mostrato sensibilità,
specificità, valore predittivo positivo e negativo
pari all'87, 88, 30, 99%, rispettivamente. Dopo
l'esecuzione del SEE nel sottogruppo così
preselezionato, l'analisi statistica ha identificato
la induzione di TV monomorfa sostenuta con FC <
270 / min come la variabile indipendente più
strettamente predittiva di aritmie maligne spontanee.
Integrando l'algoritmo non invasivo con i risultati
del SEE, non erano apprezzabili variazioni
statisticamente significative di sensibilità e
valore predittivo negativo (81 e 99%,
rispettivamente); erano al contrario apprezzabili
significativi incrementi di specificità e valore
predittivo positivo (97 e 65%, rispettivamente)
(Figura 26). Lo studio ha pertanto dimostrato che
mediante una strategia a 2 livelli (1° livello: non
invasivo; 2° livello: invasivo) è possibile
individuare con buona sensibilità (81%) un gruppo di
pazienti infartuati con rischio di eventi aritmici
sufficientemente elevato (65%) da poter essere
considerati candidati a terapie specifiche.
