Quale
è il limite più importante dei "markers"
prognostici di rischio aritmico nel post-infarto ?
Uno
dei limiti più evidenti dei test non invasivi è
rappresentato dall'elevato numero di risultati falsi
positivi proprio dei singoli test, con conseguenti
bassi valori di specificità e valore predittivo
positvo. Questo fenomeno è certamente riconducibile
alla eziopatogenesi multifattoriale delle
tachiaritmie ventricolari maligne nel post-IMA (2)
(Tabella XVII). E' infatti ben dimostrato che la
presenza di un solo fattore di rischio non invasivo
in assenza degli altri non risulta associarsi con una
frequenza di eventi aritmici significativamente più
elevata di quella riscontrabile nei soggetti privi di
qualsiasi indice di rischio aritmico (66,67) (Tabella
XVIII). Poichè è ragionevole ipotizzare
l'interazione di diversi sistemi nello spiegare
l'innesco di una aritmia maligna (2), l' uso
integrato dei diversi "markers" di rischio
al fine di migliorare l'accuratezza diagnostica
appare certamente proponibile.
Quale
grado di accuratezza diagnostica è atteso mediante
l'impiego di un approccio poliparametrico nella
stratificazione prognostica dell'infartuato ?
Le
variabili di rischio più ampiamente usate in un
approccio poliparametrico sono la frazione di
eiezione, i PTV, i BEV frequenti e/o complessi e,
più recentemente, la variabilità di FC (18,
64-67,76-78). E' stato così dimostrato la presenza
contemporanea di 2 o 3 indici di rischio anormali
consente di individuare i pazienti a rischio con un
valore predittivo positivo compreso tra il 30 e il 50
% (18, 64-67,76-78). Per la semplicità
dell'algoritmo proposto è opportuno ricordare quanto
proposto in 2 recenti studi (67,76). Farrell e coll
(76) raccomandano l'esecuzione in tutti i pazienti
con esiti di IMA di un "signal-averaging"
per la ricerca dei PTV e di un ECG dinamico di 24 ore
per la determinazione della variabilità di FC. La
anormalità di entrambi i test identificava infatti
un gruppo di pazienti pari al 10% della polazione in
studio con un valore predittivo positivo del 33% . In
un nostro studio (67) è stato proposto un algoritmo
non invasivo basato sulla presenza di ³ 2 variabili
tra ridotta frazione di eiezione, durata patologica
del QRS filtrato al "signal-averaging" e
riscontro di ³ 2 episodi di TV non sostenuta all'ECG
dinamico: esso appariva come il più specifico tra
quelli esaminati, minimizzando il numero dei
risultati falsi positivi. Veniva pertanto suggerita
l'esecuzione di un ecocardiogramma bidimensionale
(per la determinazione della frazione di eiezione) e
di un "signal-averaging" in tutti i
pazienti con IMA: la normalità di questi 2 test,
senza ulteriori accertamenti diagnostici, ha escluso
un rischio significativo di eventi nel 61% della
popolazione in studio (frequenza di eventi < 1%).
Al contrario la anormalità di entrambi questi test,
nel 9% della popolazione in studio, si è associata
con una frequenza di eventi assai elevata pari al
44%, non rendendo necessari ulteriori accertamenti
anche in questo gruppo. Nei rimanenti pazienti, pari
al 30% della popolazione in studio, la evidenza o di
una frazione di eiezione ridotta o di una durata
patologica del QRS filtrato ha mostrato un livello di
rischio intermedio (frequenza di eventi pari al 7%)
(Figura 67). In tali soggetti la esecuzione di un ECG
dinamico di 48 ore alla ricerca di ³ 2 episodi di TV
non sostenuta o di una ridotta variabilità della FC
(quest'ultima in una registrazione di 24 ore),
consente di migliorare significativamente la
accuratezza diagnostica, enucleando sottogruppi con
frequenza di eventi pari al 50 e al 12%,
rispettivamente. Secondo tale algoritmo l'esecuzione
dell'ECG dinamico potrebbe essere discrezionale,
limitando il test a quei sottogruppi di pazienti (30%
degli infartuati) nei quali il rilievo di aritmie
ventricolari o una alterata variabilità di FC
risultano informazione non ridondante, con
limitazione dei costi e maggior semplicità
procedurale.
