Flutter Atriale: Opzioni Terapeutiche

Flutter Atriale

Il trattamento del flutter atriale può essere effettuato ricorrendo a numerose opzioni:

cardioversione esterna

terapia farmacologica

stimolazione in overdrive
 

CARDIOVERSIONE ESTERNA

Per lungo tempo la cardioversione esterna mediante DC-shock ha rappresentato la scelta principale nel trattamento del flutter atriale.

PREGI	DIFETTI
Molto efficace	Anestesia generale
	Aritmie ventricolari (sporadiche)
	Bradiaritmie
	Esecuzione delicata in presenza di terapia antiaritmica
	Assenza di valore profilattico sulle recidive

Attualmente, proprio in ragione del numero non indifferente di svantaggi legati alla manovra, essa viene utilizzata solo dopo aver considerato le altre possibilità terapeutiche.

TRATTAMENTO FARMACOLOGICO

Numerosi studi hanno valutato la efficacia della terapia farmacologica nel trattamento del flutter atriale.

Considerando questi dati è possibile identificare un successo più elevato da parte dei farmaci di classe III.

Si può comprendere il motivo di questa differenza richiamando lo schema del circuito di rientro anatomico.

Rallentando la velocità del circuito, azione tipica della classe IC, lo posso solo stabilizzare, a meno che non ci si trovi di fronte ad un circuito a depressa eccitabilità.

In questo caso, come dimostrato dal grafico, un farmaco IC può essere efficace, consentendo quella ulteriore riduzione della velocità di conduzione del circuito che ne consente la estinzione.

E’ evidente come il successo di un farmaco IC, con rallentamento della velocità di conduzione sino alla estinzione del circuito, sia anche una questione di dosaggi.

Negli animali è possibile interrompere il flutter nel 100% dei casi, ma con dosi assolutamente non raggiungibili nell’uomo, pena il rischio depressione non solo della eccitabilità del circuito, ma di tutta la eccitabilità cardiaca.

STIMOLAZIONE IN OVERDRIVE

Tra l’approccio non invasivo ma poco efficace del trattamento farmacologico e quello invasivo ed efficace rappresentato dalla cardioversione esterna, è possibile optare per una scelta intermedia, rappresentata dalla stimolazione in overdrive.

La manovra consiste nell’inviare stimoli elettrici, che catturano il circuito, ad una frequenza superiore a quella della aritmia. Al cessare della stimolazione si può sovente osservare la interruzione del flutter.

E’ possibile utilizzare due modalità di stimolazione:

TRANSESOFAGEA	ENDOCAVITARIA
Facilmente eseguibile anche in pazienti non ricoverati	Necessità di apparecchiatura per studio elettrofisiologico
Scarsamente invasiva	Invasiva
Meno efficace della endocavitaria	Più efficace della transesofagea

La % di successo delle due modalità varia, in studi controllati, varia dal 20 al 94%.

In studi non controllati la manovra è apparsa fornire risultati migliori nei pazienti che assumevano un trattamento antiaritmico.

Studi sulla interruzione del flutter atriale mediante
overdrive transesofageo

	Pazienti	Numero di pazienti in trattamento	% di successo
Montoyo et al. 1973	6	0	0
Kerr et al. 1983	10	0	80
Gallay et al. 1985	79	52	63
Falk et al. 1987	14	6	43
Chung et al. 1987	26	26	85
Crawford et al. 1989	39	39	82
Guarnerio et al. 1989	181	97	90
Chabert et al. 1991	27	12	48
Tucker et al. 1993	11	11	73
Khantaria et al. 1995	49	32	61

Questa osservazione ha indotto a verificare, in studi controllati, la efficacia di un pretrattamento farmacologico.

Si può notare come in tutti questi studi siano stati utilizzati farmaci di classe I.

Il motivo di tale scelta è da ricercarsi nelle finalità della manovra, che consistono nella cattura del circuito.

La cattura è tanto più agevole quanto più ampia è la "porta di ingresso" nel circuito, detta gap di eccitabilità.

In questo caso il farmaco ideale non è più uno di classe III, perchè con l’aumento della refrattarietà riduco l’excitable gap, ma un farmaco che, come gli IC, rallentando la velocità di conduzione determina un allargamento del gap di eccitabilità.

Indice FOCUS ON: Flutter Atriale
Indice FOCUS ON: ARITMIE
Indice EINTHOVEN