FORUM CLINICO
16 - 17 Marzo 1998 Firenze, Centro
Affari
SCHEDA
DI ISCRIZIONE
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ICAMM - Corso
Italia, 17 - 50123 FIRENZE
Tel. 055-21.20.23; Fax 055-28.38.29
E-mail: murri@aston.it
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SCRIVERE IN
STAMPATELLO
| Cognome
____________________________ Nome
_____________________________ Via
____________________________________________________
n° ______________
CAP ___________
Città
____________________________________Prov____________
Tel.
(casa)_________________________ Fax
(casa)_____________________________
Cod. Fisc.
___________________________ P. IVA
_____________________________
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| u Desidero fattura intestata
a: Nominativo
_____________________________________________________________
Indirizzo
_____________________________________________________________
________________________________________________________________
Cod. Fiscale
___________________________________________________________
Partita IVA
____________________________________________________________
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| q Desidero ricevere scheda di
prenotazione alberghiera (barrare in caso
affermativo) |
| ¨ Lavoro presso
l’Ospedale
______________________________________________ ______________________________________________________________________
Reparto
_______________________________________________________________
______________________________________________________________________
0
Tel. (Reparto)
__________________________________________________________
Fax (Reparto)
__________________________________________________________
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QUOTE di ISCRIZIONE (IVA inclusa)
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Soci*
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Non Soci
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| entro
31/12/97 |
90.000 (75.000 + IVA 15.000)
|
180.000 (150.000 + IVA 30.000)
|
* Soci
dell’Associazione Augusto Murri, dell’Associazione Einthoven, dell’Associazione Paul
Ehrlich.
Gli
Autori dei Casi Clinici accettati avranno diritto
all’iscrizione gratuita. Si prega quindi di non
inviare il pagamento insieme all’iscrizione.
ANNULLAMENTI
In caso di annullamento si
prega di rivolgersi alla Segreteria ICAMM entro e non
oltre il 16 Febbraio 1998. Le quote versate verranno restituite con
una detrazione del 30%, purchè l’annullamento
pervenga entro la data sopra indicata.
Gli
annullamenti pervenuti dopo tale data non avranno diritto
ad alcun rimborso.
RIEPILOGO
QUOTE DI ISCRIZIONE
Totale Lit.
_______________________________
Il pagamento deve essere
effettuato tramite:
q Assegno non
trasferibile intestato
ad ASTON Communications da inviare a:
ASTON Communications - Corso Italia 8 - 50123 Firenze
q Bonifico
Bancario a:
ASTON Communications - C/C
808 presso Credito Emiliano - Agenzia "A" -
Lungarno Vespucci 2 - 50123 Firenze
ABI 03032 CAB 02800 - Riferimento: FORUM ARITMOLOGICO
(Spedire una copia del bonifico assieme alla scheda
di iscrizione)
q Carta di
Credito
q American
Express
q Visa
q Eurocard
(Master Card)
N° Carta cred.
_________________________________ Scadenza
__________________
Intestatario
________________________________________________________________
Firma
______________________________________________ Data
__________________
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