Aritmie ventricolari non sostenute

Il sotalolo si è rivelato efficace nella soppressione di extrasistoli ventricolari, coppie e tachicardie ventricolari non sostenute.

A differenza di gran parte degli altri farmaci antiaritmici, il sotalolo presenta una azione ugualmente efficace anche in pazienti con frazione di eiezione <40% (Singh et al. 1989).

Aritmie ventricolari sostenute

Il sotalolo si è dimostrato da tre a quattro volte più efficace della lidocaina nella interruzione delle tachicardie ventricolari sostenute spontanee (Ho et al. 1994).

Diversi trial con metodica di tipo elettrofisiologica hanno valutato la efficacia a breve termine del sotalolo, evidenziando percentuali di successo che vanno dal 19 al 63%.

Il confronto tra i risultati di questi studi è piuttosto complesso, poichè si tratta di casistiche alquanto eterogenee per criteri di selezione dei pazienti, dei protocolli di stimolazione e di dosaggio del farmaco.

Efficacia del sotalolo nella profilassi a breve termine delle aritmie ventricolari sostenute

Studi prospettici hanno in questi ultimi anni valutato la efficacia del sotalolo nella proflassi a lungo termine delle aritmie ventricolari sostenute.

Il lavoro di maggiore rilevanza è sicuramente rappresentato dallo studio ESVEM (Mason 1993), condotto su pazienti con aritmie ventricolari sostenute o pregressa sincope, con oltre 10 extrasistoli ventricolari all’ora e una tachicardia ventricolare inducibile. La terapia farmacologica era guidata mediante studio elettrofisiologico oppure dal monitoraggio elettrocardiografico dinamico.

Sono state valutate efficacia e sicurezza di una serie di farmaci, somministrati in sequenza randomizzata: chinidina, procainamide, imipramina, pirmenolo, mexiletina, propafenone e sotalolo.

Il sotalolo è risultato più efficace alla valutazione elettrofisiololgica rispetto gli altri farmaci di classe I (35% vs 10-25%), mentre sovrapponibile è risultata la risposta alla valutazione elettrocardiografica dinamica (55% vs 44-64%).

Il sotalolo è risultato anche il farmaco più efficace a lungo termine, con la minor incidenza di mortalità aritmica, cardiaca e totale.

I dati dello studio ESVEM sono stati rianalizzati (Reiffel et al. 1997) confrontando i pazienti trattati con sotalolo con quelli nei quali ad un farmaco antiaritmico della classe I era stato associato un beta-bloccante.

La mortalità globale è risultata sovrapponibile nei due gruppi mentre le recidive aritmiche sono risultate inferiori nel gruppo trattato con sotalolo.

Questa osservazione risulta di estremo interesse poichè conferma come l’azione di classe III del sotalolo condizioni soprattutto la efficacia antiaritmica del farmaco, mentre la sua azione beta-bloccante, mediante un effetto antifibrillatorio e antiischemico, sia alla base del suo effetto favorevole sulla mortalità globale.

I risultati dello studio ESVEM sulla efficacia antiaritmica del sotalolo risultano sovrapponibili a quelli di altri studi sul trattamento delle aritmie ventricolari sostenute.

Il modo più adeguato per selezionare i pazienti con aritmie ventricolari sostenute da trattare con sotalolo è ancora oggetto di discussione.

Infatti mentre i lavori di Mason, Rankin e Haverkamp previlegiano la terapia guidata dallo studio elettrofisiologico o all’ECG dinamico, i dati di Kehoe e di Kuhlkamp depongono in senso contrario, ventilando la possibilità che l’approccio empirico sia altrettanto efficace.

Efficacia a lungo termine del sotalolo
nelle aritmie ventricolari sostenute

Le proprietà antifibrillatorie del sotalolo, verosimilmente in relazione alla combinazione della azione beta-bloccante con quella di classe III, risultano superiori alle sue proprietà antiaritmiche.

Uno studio di Young et al. (1994) ha mostrato una efficacia a breve termine del sotalolo, valutata mediante studio elettrofisiologico, nell’ 89% dei pazienti con fibrillazione ventricolare e nel 37% di quelli con tachicardia ventricolare sostenuta.

I dati emersi dallo studio SWORD (Waldo et al. 1996) confermano che solo l’azione combinata di classe III e beta-bloccante del dl sotalolo garantisce una prevenzione adeguata della mortalità aritmica.

Il sotalolo è stato confrontato con il defibrillatore impiantabile (ICD). Lo studio AVID, che paragonava l’efficacia dell’ICD con il trattamento farmacologico (amiodarone o sotalolo) in pazienti con aritmie ventricolari maligne, è stato interrotto nell’aprile 1997, dopo il riscontro di una maggiore riduzione (38%) della mortalità globale nel gruppo in trattamento con ICD.

Lo studio di Bocker et al. 1996, che ha confrontato efficacia di ICD e sotalolo, ha mostrato una minore incidenza di mortalità globale a 3 anni nel gruppo trattato con ICD (16% vs 26%).

La frequenza di recidive aritmiche è invece risultata decisamente inferiore nel gruppo trattato con sotalolo (17% vs 67%).

Sotalolo versus Amiodarone

I due farmaci hanno mostrato, in due studi su di un numero limitato di pazienti, una efficacia sovrapponibile nel trattamento delle aritmie ventricolari sostenute; l’amiodarone si è rivelato in grado di rallentare maggiormente la frequenza di eventuali recidive.

Il sotalolo ha determinato un miglioramento della funzione cardiaca in termini di frazione di eiezione (Amiodarone vs Sotalol Study Group 1989; Man et al. 1994).

Sotalolo e infarto miocardico

Gli effetti del sotalolo nel post-infarto miocardico sono stati valutati in uno studio, della durata di un anno, su 1456 pazienti.

Rispetto al placebo, il farmaco ha determinato una minore mortalità globale (7,3 vs 8,9%; riduzione del 18%) ed una minore incidenza di reinfarto (riduzione del 41%). Solo il secondo dato è risultato peraltro statisticamente significativo (Julian et al. 1982).

Effetti del sotalolo sulla mortalità nel post-infarto miocardico

Il sotalolo appare quindi utilizzabile con sicurezza nella terapia antiaritmica del post-infarto, mentre non può esserne raccomandato l’uso di routine, come sostituto dei beta-bloccanti, per i possibili effetti indesiderati tipici della classe III.

Sotalolo e aritmie ventricolari sostenute in patologie cardiache particolari

L’efficacia del sotalolo nel prevenire tachicardie ventricolari destre in assenza di cardiopatia organica è stata confrontata con quella di verapamil e flecainide, risultando migliore, anche se non in modo significativo (Gill et al. 1992).

Il sotalolo si è dimostrato efficace nel trattamento delle aritmie ventricolari in presenza di cardiopatia aritmogena del ventricolo destro (Wichter et al. 1992). Il farmaco ha ridotto significativamente l’incidenza sia delle forme inducibili (68%) che di quelle non inducibili (83%), risultando decisamente superiore a farmaci di classe IA e IB (6%-0%), IC (12%-17%), beta-bloccanti (0%-29%), amiodarone (15%-25%), verapamil (0%-50%).

Il sotalolo può quindi essere proposto come farmaco di
prima scelta nel trattamento delle tachicardie ventricolari
destre in assenza di cardiopatia organica e nella cardiopatia
aritmogena del ventricolo destro.

Non sono invece disponibili dati che ne definiscano il ruolo
nella cardiomiopatia dilatativa idiopatica, nella ipertrofica e
nelle cardiopatie congenite.

Indice SOTALOLO / CORRETTO USO