Ipertensione: dubbi sull’efficacia e sulla sicurezza di Aliskiren, il primo inibitore della renina Una revisione di studi clinici, che ha coinvolto più di 5000 pazienti, e che ha valutato Aliskiren ( Rasilez / Tekturna ) nel trattamento dell’ipertensione, ha evidenziato che Aliskiren non è più efficace di altri farmaci antipertensivi, come gli Ace inibitori, i bloccanti il recettore dell’angiotensina ( detti anche sartani ), o i diuretici. Sebbene Aliskiren abbassi la pressione sanguina in misura maggiore quando è associato ad un Ace inibitore, un sartano o a un diuretico, la pressione sanguigna non è risultata mai controllata in più del 50% dei pazienti. La limitata efficacia di Aliskiren sia in monoterapia che in combinazione, può essere ascritta all’inattesa, forte stimolazione della secrezione della renina da parte dei reni. La concentrazione plasmatica della renina aumenta di 2 o più volte quando Aliskiren è associato ad un Ace inibitore o ad un antagonista del recettore dell’angiotensina. Con l’impiego di Aliskiren è stato osservato un aumento reattivo della renina, che è risultato più marcato quando sono stati somministrati i più alti dosaggi del farmaco, o quando ad Aliskiren è stato aggiunto un altro farmaco del sistema anti-renina o un diuretico. L’aumento della renina, prodotto dall’associazione Aliskiren ed Idroclorotiazide, è risultato maggiore della somma delle singole risposte. La secrezione reattiva di renina da parte di Aliskiren potrebbe rappresentare un problema per i pazienti con sistemi renina-iperattivi, come i pazienti affetti da ipertensione renovascolare, ipertensione avanzata o ipertensione maligna. In questi pazienti, la somministrazione di Aliskiren potrebbe comportare un aumento della pressione arteriosa. I pazienti con ipertensione lieve-moderata e con sistemi renina-iperattivi, dovrebbero essere sottoposti ad attento esame in modo da escludere un aumento pressorio al momento dell’assunzione di Aliskiren. Il ruolo di Aliskiren nella terapia antipertensiva non è ben definito. Poiché Aliskiren può causare aumenti della pressione sanguigna in alcuni pazienti, il farmaco dovrebbe essere impiegato solo nei pazienti con ipertensione mediata dalla renina, che presentano eventi avversi con gli Ace inibitori, i sartani o i beta-bloccanti, o che non rispondono alla terapia con questi farmaci. L’associazione di Aliskiren con i beta-bloccanti sembra essere razionale; l’inibitore della renina stimola il rene a secernere renina, mentre il beta-bloccante riduce l’aumento reattivo di renina. ( Xagena ) Sealey JE, Laragh JH, Am J Hypertens 2007; 20: 587-597 Associare Aliskiren ad un sartano può essere pericoloso L’associazione di due farmaci che agiscono sul sistema renina-angiotensina produce una riduzione della pressione sanguigna superiore a quella ottenuta dai singoli farmaci. Uno studio, coordinato da Suzanne Oparil dell’University of Alabama a Birmingham negli Stati Uniti, ha valutato l’associazione tra un inibitore diretto della renina, Aliskiren ( Rasilez, Tekturna ), ed un antagonista del recettore dell’angiotensina II, Valsartan ( Diovan, Tareg ), nei pazienti con ipertensione. La terapia di combinazione è stata confrontata con il trattamento con i singoli farmaci, Aliskiren e Valsartan, oppure con il placebo. Allo studio, in doppio cieco, hanno preso parte 1797 pazienti con ipertensione ( pressione diastolica media da seduto 95-109 mmHg ). Quasi il 60% dei pazienti soffriva di ipertensione allo stadio 2, e quasi la metà era obesa. Tra i pazienti, 437 sono stati assegnati casualmente ad Aliskiren 150 mg 1 volta die, 455 al Valsartan 160 mg 1 volta die, 446 la combinazione di Aliskiren e Valsartan 1 volta die agli stessi dosaggi, e 459 a placebo, per 4 settimane. Successivamente, i dosaggi sono stati raddoppiati alla dose massima raccomandata, e lo studio è proseguito per altre 4 settimane. Un totale di 196 pazienti ( 11% ) ha interrotto prematuramente lo studio ( 63 nel gruppo placebo, 53 nel gruppo Aliskiren, 43 nel gruppo Valsartan e 37 nel gruppo Aliskiren-Valsartan, principalmente per la mancanza di effetto terapeutico. All’ottava settimana, la combinazione di Aliskiren ( 300 mg ) e Valsartan ( 320 mg ) ha abbassato la pressione diastolica media da seduti ( endpoint primario ) di 12,2 mmHg dal basale. La riduzione della pressione è risultata maggiore con la combinazione che con i singoli farmaci, Aliskiren ( -9 mmHg, p<0.0001 ), Valsartan ( -9.7 mmHg, p<0.0001 ). Il placebo ha ridotto la pressione di 4.1 mmHg ( p<0.0001 ). La proporzione dei pazienti che ha raggiunto una risposta di successo all’ottava settimana dopo trattamento è stata del 66% per la terapia combinata, 53% per Aliskiren da solo ( p=0,0003 ) e 55 per Valsartan da solo ( p=0.001 ). L’incidenza di eventi avversi ( cefalea, nasofaringite e capogiri ) e delle anormalità di laboratorio, è risultata simile tra i gruppi. Tuttavia gli Autori dello studio nel Commentary hanno avvertito che l’associazione Aliskiren e Valsartan è associata ad alti livelli di potassiemia minaccianti la vita. La proporzione dei pazienti con concentrazioni plasmatiche di potassio superiori a 5.5 mmol/l è risultata più alta del gruppo trattato con la terapia di combinazione ( 4% ) rispetto ai pazienti in monoterapia. I valori plasmatici di potassio sono ritornati normali alla fine dello studio nella maggior parte dei pazienti trattati con la terapia di combinazione Aliskiren e Valsartan. In un editoriale Willem H Birkenhager dell’Erasmus University a Rotterdam in Olanda, e Yan A Staessen dell’University of Leuven in Belgio hanno ammonito che i pazienti con aumento transitorio di potassio plasmatico superiore a 5.5 mmol/l possono essere a rischio di iperkaliemia. Gli alti livelli di potassiemia possono essere associati a gravi complicanze ( paralisi, aritmie ed arresto cardiaco ), spesso non individuabili e con pochi sintomi prima dell’arresto cardiaco. I due Editorialisti ritengono che la scelta di associare Aliskiren ad un sartano sia sbagliata. Sarebbe stato più logico associare Aliskiren ad un diuretico o ad un calcioantagonista. I diuretici ed i calcioantagonisti riducono i livelli plasmatici di potassio e pertanto avrebbero potuto contrastare gli aumenti promossi dagli inibitori del sistema renina-angiotensina. L’impiego di Aliskiren associato ad un altro bloccante il sistema renina-angiotensina potrebbe essere riservato ad una nicchia di pazienti ipertesi ad alto rischio come condizioni associate, o nel trattamento dell’ipertensione resistente. Tuttavia a causa dei potenziali effetti indesiderati, minaccianti la vita, che richiedono continuo monitoraggio biochimico, l’associazione tra un inibitore della renina ed un sartano non è praticabile nella normale pratica clinica e nella prevenzione primaria. ( Xagena2007 ) Fonte: The Lancet, 2007