Malattie Aritmiche - Xagena

L’approccio pill-in-the-pocket consiste nella somministrazione di un carico orale di un farmaco antiaritmico.

I farmaci di classe IC, Flecainide ( Almarytm ) o Propafenone ( Rytmonorm ) presentano il vantaggio di essere convenientemente somministrati come dose di carico orale, di agire rapidamente e di causare minimi effetti indesiderati.

Diversi pazienti con fibrillazione atriale ricorrente presentano episodi che non sono frequenti ( inferiori ad 1 per mese ) e che sono emodinamicamente ben tollerati, ma che presentano una durata tale da richiedere un intervento d’emergenza o una ospedalizzazione.

Questi pazienti potrebbero trarre beneficio dall’approccio pill-in-the-pocket ( pillola in tasca ).

L’efficacia di una singola dose di carico orale di Flecainide e di Propafenone nel convertire la fibrillazione atriale di recente esordio a ritmo sinusale è stata documentata in diversi studi clinici controllati con placebo.

I due farmaci hanno mostrato un’efficacia simile, con percentuali di successo varianti tra il 58 ed il 95%, in base alla durata della fibrillazione atriale.

In tutti gli studi controllati, è stata riportata una bassa incidenza di effetti indesiderati.
Il più grave effetto indesiderato osservato con l’impiego della Flecainide e del Propafenone è la comparsa di un flutter atriale transitorio con alta frequenza ventricolare.
La conduzione atrioventricolare 1:1 avviene in circa l’1% dei pazienti con fibrillazione striale trattati con farmaci di classe IC.

Un recente studio multicentrico eseguito in Italia ha dimostrato l’applicabilità dell’approccio “pill-in-the-pocket”.

Sono stati arruolati pazienti di età compresa tra i 18 ed i 75 anni, richiedenti un intervento d’emergenza per fibrillazione atriale di recente insorgenza ( inferiore a 48 ore ), ben tollerata emodinamicamente ( assenza di sintomi quali dispnea, presincope o sincope ).

Questi pazienti presentavano un numero di episodi di fibrillazione atriale inferiore ad 1 al mese.

I pazienti sono stati cardiovertiti, in ambiente ospedaliero, mediante somministrazione di una dose di carico di Flecainide ( 300 mg se il paziente pesava 70 kg o più; 200 mg per le persone di peso inferiore ai 70 kg ) oppure di Propafenone ( 600 mg se il paziente pesava 70 kg o più; 450 mg per le persone di peso inferiore ai 70 kg ).

Il trattamento farmacologico era considerato “di successo” se il tempo di conversione a ritmo sinusale era inferiore a 6 ore dopo la somministrazione del farmaco.

Un totale di 268 pazienti con fibrillazione atriale di recente insorgenza sono stati arruolati.

Di questi, 58 sono stati esclusi dal trattamento extra-ospedaliero. In 41, il farmaco è risultato inefficace nel ripristinare il ritmo sinusale entro 6 ore.
In 14 soggetti sono insorti effetti indesiderati dovuti al trattamento: in 4 ipotensione transitoria, in 7 flutter atriale, in 1 conduzione AV 1:1, ed in 3 una leggera bradicardia sintomatica.

I rimanenti 210 pazienti, età media 59 anni, sono stati dimessi dall’ospedale su Flecainide o Propafenone per il trattamento “pill-in-the-pocket” della fibrillazione atriale ricorrente.

Un totale di 118 pazienti non presentava segni di malattia cardiaca ed i rimanenti 92 ( 43% ) presentavano invece una lieve cardiopatia.

Il periodo medio osservazionale è stato di 15 mesi.
Quattro pazienti sono andati perduti subito dopo l’arruolamento.

Il 20% ( n = 41 ) non ha sperimentato alcuna recidiva aritmica durante il periodo di follow-up, mentre 165 hanno riferito 618 episodi di palpitazione con esordio improvviso.

Il trattamento farmacologico è risultato efficace nel 94% dei casi ( 534 su 569 episodi aritmici ).

Il tempo alla risoluzione dei sintomi dopo assunsione del farmaco è stato in media di 98 minuti.

Sedici episodi aritmici sono stati interrotti in un tempo maggiore di 6 ore senza che il paziente contattasse il Pronto Soccorso.

Ventisei episodi ( 5% ) hanno richiesto un intervento d’emergenza, con ospedalizzazione per 10 di questi ( 2% ).

Il 7,9% ( 49 su 618 ) degli episodi aritmici non sono stati trattati, soprattutto a causa dell’indisponibilità del farmaco ed il 10% ( 5 ) di questi ha richiesto intervento d’emergenza.

Durante il periodo osservazionale il numero delle chiamate per un intervento d’emergenza al mese si è ridotto in modo significativo rispetto allo stesso periodo dell’anno precedente: 4,9 versus 45,6 ( p < 0,001 ).

Anche il numero delle ospedalizzazioni per mese durante il periodo di follow-up è risultato significativamente più basso: 1,6 versus 15 ( p < 0,001 ).

Effetti indesiderati durante gli episodi aritmici sono stati riportati nel 7% ( 12/165 ) dei pazienti che hanno utilizzato il farmaco antiaritmico.

I risultati di questo studio hanno mostrato che il trattamento extra-ospedaliero della fibrillazione atriale ricorrente mediante l’approccio “pill-in-the-pocket” è fattibile e sicuro, con un’alta incidenza di compliance per il paziente ed una bassa percentuale di reazioni avverse.( Xagena_2005 )

Alboni P et al, Ital Heart J 2005; 6: 169-174

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